不同病因儿童慢性湿性咳嗽的临床特征分析

朱玉林 高慧 方露露 丁圣刚

儿童慢性湿性咳嗽是指持续4周以上的湿性咳嗽。而湿性咳嗽是指伴有咳痰或明显痰鸣音的咳嗽[1]。儿童慢性湿性咳嗽病因复杂、诊断困难，需要临床医师详细询问病史，长期随诊，动态观察才能明确诊断。不同病因的儿童慢性湿性咳嗽临床表现不同，病史及实验室指标也各具特点，而国内少见儿童慢性湿性咳嗽的病因分组比较研究的报道。故课题组拟对149例慢性湿性咳嗽儿童进行病因分组研究，对常见病因患儿的病史特点、实验室检测指标等进行比较分析，以期为儿童慢性湿性咳嗽的病因诊断及临床治疗提供依据。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年1月至2019年12月在安徽医科大学第一附属医院住院且明确诊断为慢性咳嗽的患儿149例。纳入标准：年龄≤14岁且符合中国儿童慢性湿性咳嗽诊断标准[2]。排除标准：合并肝肾等重要脏器疾病者，合并血液系统恶性疾病等严重疾病，合并其他感染性疾病者及免疫缺陷者。按病因不同分为迁延性细菌性支气管炎(protract/persistent bacterial bronchitis, PBB)组28例、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS)组13例、呼吸道感染后咳嗽(post-infection cough, PIC)组43例及多病因组65例。两种病因患儿中多见PBB合并CVA、UACS合并CVA、PBB合并UACS，三种以上病因共15例。

二、方法

统计患儿的病史特点包括咳嗽时间、过敏性疾病史及家族过敏性疾病史等。同时统计血常规、C反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)及总免疫球蛋白E(Immunoglobulin E, IgE)等实验室指标。

三、纤维支气管镜检查

术中行肺泡灌洗，送检肺泡灌洗液常规、细菌培养及常见病原如巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)、肺炎支原体(mycoplasm pneumonia, MP)、结核杆菌(tubercle bacillus, TB)等核酸检测。

四、统计学方法

结 果

一、慢性咳嗽患儿的一般资料及病史特点分组比较

149例慢性咳嗽患儿中，男童88例(59.1%)，女童61例(40.9%)，年龄中位数4岁。咳嗽时间从4周至108周不等，中位时间为8周。组间比较分析显示这4组患儿在性别分布、合并湿疹等过敏性疾病史及家族过敏性疾病史中均无统计学差异(P≥0.05)。患儿年龄分布及咳嗽时间为偏态分布，组间比较结果显示年龄分布基本一致。而5组间患儿咳嗽时间存在明显的统计学差异(P=0.015)，PBB组患儿咳嗽时间明显长于PIC组(Z=-2.582,P=0.01)(见表1)。

表1 不同病因组儿童慢性湿性咳嗽一般资料及病史特点比较

二、 慢性咳嗽患儿的实验室指标分组比较

经正态性检验，中性粒细胞(neutrophile granulocyte, N)百分比，符合正态分布，而白细胞(white blood cell, WBC)计数、淋巴细胞(leukomonocyte, L)百分比、嗜酸性粒细胞(eosinophilic granulocyte, E)百分比、C反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)及总免疫球蛋白E(Immunoglobulin E, IgE)均为偏态分布。4组间的WBC计数(F=3.776,P=0.027)、N%(F=2.287,P=0.025)、L%(F=3.377,P=0.039)及CRP(F=9.762,P=0.045)比较有明显的统计学差异。单病因组间两两比较，显示PIC组的WBC计数、CRP高于PBB及UACS组(P<0.05)。UACS组的N%低于PBB及PIC组(P<0.05)(见表2)。

表2 不同病因组儿童慢性湿性咳嗽实验室指标比较

三、纤维支气管镜检查结果及病因分组比较

PBB组患儿肺泡灌洗液WBC明显高于UACS及PIC组(P<0.05)。149例肺泡灌洗液均送检细菌培养，培养出细菌共18例，阳性率为11.7%(18/154)。其中肺炎链球菌7例，卡他莫拉菌4例，金黄色葡萄球菌3例，其他种类细菌共4例。肺泡灌洗液同时送检CMV、MP及TB等常见病原的核酸检测，结果显示CMV-DNA阳性共46例，MP-RNA阳性共43例。组间比较显示PBB组肺炎链球菌的培养阳性率明显高于其余4组(P=0.002)。CMV感染常见于PBB、PIC及多病因组，MP感染多见于PIC及多病因组，组间比较有明显统计学差异(P<0.05)(见表3)。

表3 不同病因组儿童慢性湿性咳嗽的纤维支气管镜结果比较

讨 论

临床上引起儿童慢性湿性咳嗽的原因复杂，常常表现为多因素或早期表现为单因素后随着病情进展逐渐出现多因素并存。本研究中149例慢性湿性咳嗽患儿中两种以上因素导致的多病因组为65例，其中PBB合并CVA、UACS合并CVA及PBB合并UACS为多病因组中前3位。PBB易与CVA及UACS并发可能与PBB的支气管内膜持续感染导致的气道慢性炎症及气道高反应有关[3]。UACS合并CVA是多病因儿童慢性湿性咳嗽中第2位。变应性鼻炎/鼻窦炎是引起UACS的重要原因之一，而哮喘患儿常合并变应性鼻炎。作为哮喘特殊类型的CVA必然与UACS存在联系，二者需整体看待，进行联合诊断和治疗[4]。

本研究中慢性湿性咳嗽患儿以男童居多，这与文献报道一致[5]，但病因分组后组间性别分布无统计学差异。各病因组年龄分布基本一致，说明常见病因的慢性湿性咳嗽可出现在不同年龄。儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍[6]。气道慢性炎症导致气道黏液高分泌，而黏液潴留利于病原菌定植，进一步促发炎症，导致“恶性循环”。研究表明呼吸道高反应性是呼吸道炎症的间接反映[7]。而儿童慢性咳嗽呼吸道高反应的独立危险因素有直系亲属哮喘史和特应性皮炎史[8]。这与本研究中不同病因组间患儿合并过敏性疾病及家族过敏性疾病史无明显统计学差异相一致，说明过敏相关的气道炎症参与了不同病因的儿童慢性湿性咳嗽。咳嗽时间PBB组明显长于PIC组。PBB易发生在一些有基础疾病的患儿，如存在气道黏液纤毛清除功能损害、气管支气管软化不能有效进行气道清理以及存在轻微的免疫功能紊乱[9]。而PIC近期有明确的感染性呼吸道疾病史，咳嗽通常有自限性，一般不超过8周，故病程相对较短。本研究显示PIC组的WBC计数、CRP高于PBB及UACS组(P<0.05)，而UACS组的N%低于PBB及PIC组(P<0.05)。当组织损伤、机体炎症或感染时，血清中CRP可急剧上升，待病情缓解后可渐下降至正常[10]，这与PIC组CRP明显高于PBB及UACS组相符合。PBB为细菌感染的气道慢性炎症，不是肺部特异性炎症，故仅表现为N%升高，而WBC并未出现明显升高。

研究报道采用纤维支气管镜进行诊断和治疗慢性湿性咳嗽患儿取得了较为满意的临床效果[11]。本研究中PBB组肺泡灌洗液WBC明显高于UACS及PIC组，这与文献报道一致[12]。细菌培养阳性率较低，但以肺炎链球菌为主。PBB组肺炎链球菌的培养阳性率明显高于其余3组，这与北京、苏州地区主要致病菌[13, 14]一致。除细菌感染外，有研究显示病毒感染也可导致PBB的发生[15]。本文 CMV感染常见于PBB、PIC及多病因组，MP感染多见于PIC及多病因组。巨细胞病毒感染可导致6月龄以下的小婴儿以发热、咳嗽、喘息为临床症状的肺炎，缺乏特异性、难以鉴别、易误诊，病程迁延可出现PIC[16]。而病毒感染与PBB关系尚不清楚，究竟是由病毒感染继发PBB还是PBB再合并感染病毒，有待进一步研究[14]。

综上所述，儿童慢性湿性咳嗽病因复杂、诊断困难，需要临床医师详细询问病史、仔细体检并结合实验室指标才能明确诊断。不同病因慢性湿性咳嗽患儿病史特点及实验室指标存在差异性，这可为其病因诊断及临床治疗提供依据。