吸入乙酰半胱氨酸佐治儿童迁延性细菌性支气管炎的疗效研究

傅大干 汪纯权 周伟

迁延性细菌性支气管炎(protracted bacterial bronchitis，PBB) 与支气管扩张可能是同一临床疾病的连续体[1]，作为学龄前儿童湿性咳嗽的常见原因越来越受到关注。2014年我国首次将PBB纳入儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[2]，推荐优先选择阿莫西林克拉维酸制剂治疗。因湿性咳嗽提示有呼吸道分泌物，本研究在常规阿莫西林克拉维酸钾治疗基础上联合雾化吸入N-乙酰半胱氨酸(N-ace-tylcysteine，NAC)，观察该药物的疗效及其对机体细胞免疫功能的影响，作如下报道。

资料与方法

一、一般资料

1 纳入与排除标准 纳入标准：按中华医学会2013年提出的PBB诊断标准[2]；排除标准：①对本次研究药物过敏者；②存在支气管哮喘、免疫缺陷病、先天性心脏病等疾病者；③肝肾功能障碍者；④高度怀疑有解剖畸形和(或)异物残留时；⑤未遵医嘱退出研究者。

2 临床资料 研究对象为我院2015年1月至2018年12月间符合上述条件的128例PBB患儿，入组后随机分为对照组(63例) 和观察组(65例)。对照组男51例(80.95%)、女12例(19.05%)，年龄1～10岁，中位数为2.3岁，咳嗽病程中位数为4.8周，喘息34例(53.97%)、肺部啰音51例(80.95%)；观察组男56例(86.15%)、女9例(13.85%)，年龄1～9岁，中位数年龄2.7岁，咳嗽病程中位数为5.1周，喘息39例(60.00%)、肺部啰音56例(86.15%)，两组患儿治疗前临床资料具有可比性(P>0.05)。治疗方案均取得患儿家长知情同意，本研究获我院伦理委员会批准。

二、治疗方法

患儿入组后对照组给予口服阿莫西林克拉维酸钾(7:1)抗感染[剂量：(20.00/2.85)mg/(kg·次)，q8h][3]及氨溴特罗口服溶液袪痰治疗。观察组患儿在对照组治疗的基础上联合雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液(意大利赞邦，批号28004461)，即0.9%氯化钠溶液3mL，加入吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL(即0.3g)雾化吸入，一日2次。对两组患儿的观察时间设定为14 d。

三、观察指标与疗效的判定标准

2 疗效判定标准[4]：①痊愈：无咳嗽、咯痰等症状，血常规、胸片显示正常；②显效：咳嗽、咯痰等症状较治疗前明显减轻，而肺部啰音也较治疗前明显减少；③ 好转：咳嗽、咯痰、肺部啰音等症状均较治疗前有所缓解；④ 无效：相关症状无改善甚至有所加重，肺部啰音未消失。总有效率=(痊愈例数+显效例数+好转例数)/总例数×100%。

四、统计学方法

结 果

一、两组患儿治疗二周时疗效比较

治疗后，对照组痊愈34例，显效8例，好转13例，无效8例；观察组痊愈46例，显效10例，好转7例，无效2例。观察组患儿的总有效率为96.92%，高于对照组的87.30%，差异有统计学意义(P=0.043<0.05)(见表1)。

表1 两组患儿疗效比较

二、两组患儿临床症状消失时间比较

观察组患儿的咳嗽、咳痰症状、肺部啰音消失的时间与对照组相比明显缩短(P<0.05)，两组喘息症状消失时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组患儿临床症状消失时间比较(d)

三、两组患儿治疗前后血清细胞免疫功能指标水平比较

经治疗，观察组患儿血清免疫功能指标水平显著优于对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患儿治疗前后T细胞亚群水平比较

四、两组患儿不良反应发生率的比较

两组患儿不良反应发生率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 两组患儿不良反应发生率比较

讨 论

慢性咳嗽是一种儿科常见疾病，新近国外资料显示[5]慢性湿性咳嗽儿童的病因中，PBB的比例约占10%～13%。2014年我国才首次将PBB列入儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[2]，近年来有学者提出PBB是中国儿童慢性湿性咳嗽的一个重要原因，而儿童慢性湿性咳嗽与高复发率和生活质量下降密切相关[6]，可见随着对PBB认识的进一步深入，已越来越受到关注。

2006年澳大利亚和新西兰胸科协会首次以独立的诊断描述PBB，现认为PBB多发于年幼儿童，慢性湿性咳嗽并喘息是PBB的主要症状特征[7]，PBB患儿，中性细胞炎症与多种致病菌有关[8]，甚至在患儿支气管肺泡灌洗液中能检测到呼吸道病毒，但目前没有证据表明PBB是病毒诱导的[9]。目前认为引起PBB的病原菌主要包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌三类，其中未分型的流感嗜血杆菌最常见，故目前我国指南推荐使用阿莫西林克拉维酸制剂治疗，且通常疗程2～4周[2]。本研究显示对照组2周时总有效率达87.30%左右，其中，痊愈率53.97%(34/63)，疗效确切。而且，新近有报道阿莫西林克拉维酸钾除了抗感染外，还有恢复气道上皮完整性的作用[6]。另外，对照组及观察组分别有8例和2例患儿无效，究其原因，推测可能与病原菌出现耐药性有关。

肺炎链球菌及流感嗜血杆菌，这两种病原体的急性感染控制不及时，会产生生物被膜，该被膜难以清除，致病菌在该被膜内可以长期存在并缓慢复制。因此，细菌的生物膜可能是PBB疾病迁延以及需要较长疗程抗生素治疗的原因之一，同时也是PBB治疗的难点[10]。本研究中对照组疗程达2周时虽有效率达87.30%，但痊愈率仅53.97%，显效、好转患儿仍需继续巩固治疗，可能与生物被膜的产生有一定关系。

临床上，儿童PBB的治疗除抗感染，祛痰治疗亦为一种重要的措施。因婴幼儿往往咳嗽力度不足，雾化吸入可使祛痰药液直接送到病变局部，起效快、局部浓度高，更有利于稀释痰液和缓解症状[11]。NAC在20世纪60年代初作为黏液溶解剂已在临床应用，随着相关临床研究不断深入，发现NAC治疗呼吸系统疾病，除可分解痰中的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，使痰液溶解、黏度降低，从而易于咳出外，其作用机制还包括抗氧化、抗炎作用和抗生物膜等，对被膜下细菌也有一定的杀菌作用，可改善呼吸系统疾病患者的临床症状和预后[12-13]。本研究观察组2周时总有效率达96.92%，较对照组高，且咳嗽、咳痰及肺部啰音等临床症状消失的时间与对照组比较均有统计学意义，说明辅以NAC治疗后患儿症状改善快，能明显缩短疗程，可能与NAC上述机制有一定关系。

综上所述，阿莫西林克拉维酸制剂是PBB患儿治疗的优先选择，而联合NAC可改善PBB患儿的免疫状态，提高痊愈率，缩短病程，减少抗生素的使用时间，且安全性高，具有较好的应用前景。