SAPHO 综合征1 例报道

翟莉 邱楠

中国人民解放军联勤保障部队第960 医院，山东 泰安271000

图1 手脓疱病

图2 足脓疱病

患者，男性，52 岁，因“前胸壁疼痛1 月，加重伴皮疹2 周”入院。1 月前无诱因出现前胸壁疼痛，局部无红肿、灼热，就诊于当地医院骨科，诊断为“肋软骨炎”，给予对症治疗，疗效差，以后相继就诊于心内科、胸外科，行心电图、心脏彩超、肺CT 等检查无异常，排除相关专科疾病，建议观察。观察1 周后症状无改善，再次就诊于多家医院心内科，反复心电图检查无异常，给予激光理疗及心理疏导治疗无效，并出现多种副作用。2周前前胸壁疼痛逐渐加重，逐渐影响活动及睡眠，并出现双手足及下肢红色粟粒样丘疹，无瘙痒、疼痛，手足丘疹逐渐变为脓疱（见图1、2），遂就诊于我院，先后于皮肤科、心内科、骨科诊治，综合病史、查体及心电图、颈椎CT 等辅助检查，排除相关专科疾病后，转至风湿免疫科就诊。查体：神志清，精神差；皮肤黏膜无黄染及出血点，双手掌及双足散在脓疱样皮疹，无破溃，双下肢散在红色粟粒样丘疹，无脱屑；浅表淋巴结无肿大；心、肺及腹部查体无异常；脊柱生理弯曲存在，无压痛；左侧胸锁关节压痛、无肿胀，局部皮色、皮温无异常，余关节无肿胀、压痛；四肢肌肉无压痛，肌力V 级；双下肢无浮肿。辅助检查：红细胞沉降率：24mm/h。血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、C 反应蛋白、类风湿因子、抗“O”试验、HLA-B27 均（-）。心电图示：窦性心律，正常心电图。颈椎CT：1.C3/4、C4/5 椎间盘突出；2.C5/6 椎间盘突出、积气、钙化并椎管狭窄。患者以左侧胸锁关节疼痛为主，伴双手掌及双足脓疱样皮疹，双下肢红色粟粒样丘疹，无胸闷、心慌、憋喘、咳嗽，无发热、腰痛、臀区痛、足跟痛、眼炎等，结合红细胞沉降率轻度升高，类风湿因子、HLA-B27 阴性，考虑SAPHO（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎）综合征可能性大。全身骨显像示：双侧胸锁关节骨代谢异常，提示炎症（见图3），根据胸锁关节疼痛伴手足脓疱样皮疹的特点，结合全身骨显像提示双侧胸锁关节炎症，可明确诊断SAPHO 综合征。给予依托考昔片60mg，1/日；柳氮磺吡啶肠溶片1g。2/日，1 月后随诊，疼痛基本消失，皮疹明显改善。

图3 全身骨显像

SAPHO 综合征是一组以滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎为特征的症候群，于1987 年由Chamot［1］首次提出。SAPHO 综合征在各个年龄段均可发病，以青中年为主，女性多于男性［2］。既往认为SAPHO 综合征为罕见病，但近年来相关报道逐渐增多，不再局限于个案，有一些大规模临床研究，因此有学者指出，SAPHO综合征并不罕见，只是临床诊断不足［3］。SAPHO 综合征的病因和发病机制尚不明确，目前以三种假说为主：①免疫机制：认为本病是一种血清阴性脊柱关节病［4］，属于自身免疫性疾病；②感染机制：认为本病为痤疮丙酸杆菌刺激免疫系统而导致的持续炎症［5］；③遗传机制：与基因有关［6］。

SAPHO 综合征的诊断标准多采用2012 年Nguyen等［7］提出的诊断标准：1.骨关节表现+聚合性痤疮和爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；2.骨关节表现+掌跖脓疱病；3.骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；4.慢性多灶性复发性骨髓炎包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害，满足4 个条件之一即可确诊。本例患者有前胸壁疼痛，全身骨显像提示明确的胸锁关节炎症，伴手足脓疱样皮疹，符合第2 条诊断标准，故SAPHO综合征诊断明确。SAPHO 综合征的临床表现主要围绕骨关节损害及皮肤损害。骨关节损害多表现为前胸壁受累、僵硬的脊柱骨肥厚、骶髂关节炎、外周关节炎、长骨受累，少数表现为下颌骨受累。1.前胸壁受累为本病特征性表现，病变累及胸骨、锁骨近端和上部肋软骨及相邻肋骨前端，表现为骨硬化、肥厚，肋软骨明显骨化、肥厚，胸锁关节破坏、间隙变窄甚至消失，部分出现肋锁韧带骨化，周围软组织肿胀。锁骨、胸骨、肋软骨多为双侧受累，但受累程度有所不同；2.脊柱受累以胸椎最多见，其次是腰椎、颈椎，椎体受累一般为多发连续或非连续性，表现为椎体终板侵蚀、硬化，椎间隙变窄，椎旁骨化，椎体楔形变；3.骶髂关节受累多为单侧，外周关节受累以膝、髋、踝关节较多，表现为关节破坏，关节间隙变窄、消失；4.长骨受累多在下肢长骨干骺端，以股骨远端、胫骨近端多见，主要表现为骨硬化、肥厚［2，8］。5.下颌骨受累少见，约占10%，常单侧受累，早期多表现为骨溶解，晚期多表现为骨硬化，极少数病例可延伸至颞下颌关节导致关节强直［9］。皮肤损害多表现为掌跖脓疱病、严重的痤疮、化脓性汗腺炎、毛囊闭锁三联征［2］，个别病例可表现为脓疱性银屑病、寻常型银屑病及一些与中性粒细胞相关的皮肤病［10］。皮肤损害与骨关节损害的出现时间不一致，皮肤损害可早于、同时或晚于骨关节损害［11］，据统计，约15%的患者仅有骨关节受累，始终无皮肤损害［12］，而部分掌跖脓疱病患者没有骨关节症状，但影像学发现其中9%～28%有骨关节受累［13］。

SAPHO 综合征的实验室检查无特异性，红细胞沉降率、C 反应蛋白可正常或升高，类风湿因子、抗核抗体多为阴性［2，11，14］，4%～30%的患者HLA-B27 可为阳性［15］。影像学检查是发现SAPHO 综合征骨关节损害的主要方法，目前有多种检查手段，如X 线、CT、MRI、全身骨显像及PET/CT，它们各有优劣。在SAPHO 综合征的好发部位，如胸骨、锁骨、肋软骨，本身该处骨组织较薄，又有纵隔、胸椎等结构重叠，使X 线对微小骨破坏、滑膜炎及软组织病变的显影欠佳，故应用价值小。CT 可以分辨骨质硬化、肥厚、骨皮质侵蚀、关节腔变窄、骨性融合等表现，可清晰的显示病变特征及受累范围，但软组织分辨力差，所示病变多处于较晚期。MRI对骨质增生和骨膜反应显示不佳，但对滑膜炎、骨髓水肿反应敏感，有助于定位病灶及早期发现周围软组织病变，且无辐射；MRI 下椎体边角侵蚀可能为诊断SAPHO综合征脊柱受累的重要表现，可用来与强直性脊柱炎、银屑病关节炎相鉴别。CT 与MRI 均优于X 线，但对诊断SAPHO 综合征的特异性差，不能将本病与成骨性转移瘤、硬化性骨髓瘤等相鉴别［16，17］。全身骨显像对诊断SAPHO 综合征骨关节病变具有较高灵敏度，可发现放射学阴性或无临床症状病变的存在，有助于早期诊断。其特征性表现为前胸壁受累时出现“牛头”征，但典型的“牛头”征发生率不高，多表现为不完全“牛头”征或单侧“牛角”征。在检查中可出现一个或多个受累部位示踪剂浓集，可同时或先后发生，因此，全身骨显像在显示多部位病变中具有优势。通过疾病不同阶段的全身骨显像，能反应病变进程及活动性，有助于客观评价治疗效果。但全身骨显像检查同样具有一定局限性，其缺点在于不能明确病变性质，尤其不能有效鉴别恶性肿瘤和炎性病变，并且对于病灶较陈旧、近期无活动的病例，全身骨显像可呈阴性［16，18-20］。对于难以鉴别的病例，可考虑PET/CT 检查，PET/CT 不仅能准确定位病变范围，还可鉴别炎性病变和恶性肿瘤［21］。全身骨显像联合其他影像学检查有助于提高诊断准确率。在诊治过程中，部分诊断不清的患者最终进行了病灶活检。在急性期，病理多表现为骨和皮肤的非特异性炎症，以中性粒细胞浸润为主，随病情进展，变成以淋巴细胞浸润为主。而在疾病中后期，则可出现骨髓纤维化［22］。SAPHO 综合征的骨及皮肤活检缺乏特异性，因此主要用来排除其他疾病，无法用以确诊疾病［16］。

在治疗方面，目前尚无公认的SAPHO 综合征治疗指南，多以经验性对症治疗为主，主要包括药物治疗和手术治疗。在药物治疗中，非甾体抗炎药通常作为一线药物，用来缓解疼痛；糖皮质激素和改变病情抗风湿药通常作为二线药物，对于大多数患者，口服或关节内注射糖皮质激素有效，但减停药物后易复发，且伴随多种副作用；应用不同的抗风湿药（如环磷酰胺、甲氨蝶呤、柳氮磺砒啶、环孢素A、沙利度胺等）的疗效不同。经一、二线药物治疗后病情仍未控制的称为难治性SAPHO综合征，生物制剂可作为三线药物。最常用的生物制剂为肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂，如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。TNF-α 拮抗剂对骨痛的改善优于皮肤病变，甚至可加重原有皮疹或诱发新的皮疹，其存在潜在感染的风险。其他生物制剂有白介素-1受体拮抗剂，如阿那白滞素；白介素-23/白介素-17 通路拮抗剂，如乌司努单抗、Secukinumab、Brodalumab。当TNF-α 拮抗剂无效时，应用阿那白滞素、乌司努单抗可能有效，Secukinumab、Brodalumab 在分子水平认为可以治疗SAPHO 综合征，但未见相关临床报道，理论上可作为备选方案［10-11，14］。对于皮肤损害严重或者应用TNF-α 拮抗剂后皮疹加重的患者，联合抗生素治疗可能有效［23］；对于因骨关节损害而出现严重疼痛的患者，双磷酸盐治疗有效，并且能够抑制骨炎、骨肥厚、滑膜炎等骨关节病变进展，单次用药即可获得较长时间的缓解且耐受良好［24］；中医中药在治疗SAPHO 综合征上有其独特优势［25］，可作为辅助治疗。当SAPHO综合征已出现严重骨病变时，内科治疗效果差，需寻求手术治疗［26］。

SAPHO 综合征临床表现多样，早期症状不典型，易与感染、肿瘤等其他疾病混淆，特别是无皮肤病变的SAPHO 综合征鉴别诊断尤为困难，有时甚至需要有创性检查，为诊断本病带来阻碍；其次，患者首诊可在骨科、心内科、胸外科、呼吸科、皮肤科等，多不在风湿科，临床医师对其认识不足，不能将症状相互联系，极易导致漏诊、误诊，延误治疗时机。影像技术在诊断中发挥重要作用，临床医师可根据经验早期、正确识别本病。

通过本病例提示临床医师需注意以下几点：1.注重问诊及查体。详细询问病史及仔细查体可以区分胸痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状及缓解情况，避免误诊；2.增加知识储备，了解相关学科内容。当出现骨、关节、皮肤等多系统受累时，需要将临床症状关联分析，最好能以一元论来解释疾病；3.注重多学科联合。在临床上，风湿病往往出现多系统、多器官受累，因此，各临床科室之间，临床科室与影像科室之间需密切协作、相互配合。