益肾通络方联合针刺治疗肝郁肾虚型勃起功能障碍临床观察*

李 勋 董亚洲 陈建设 张 辉 郝高利 孙自学△

勃起功能障碍(Erectile Dysfunction，ED)是指男性阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活，且时间超过3个月。ED是男性常见病，多发病，全世界中老年男性约有52%的人存在着轻重不同的勃起功能障碍[1-3]，且随着社会的快速发展，生活节奏的加快，呈现出年轻化趋势发展[4]。中医称之为“阳痿”“阴器不用”“筋痿”等。目前ED的发病机理，一般认为是由于血管内皮功能障碍导致，多与人口老龄化、糖尿病、高血压、生活不规律、压力大等有关。目前治疗ED以5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制剂为主，代表药有西地那非、他达拉非等，但治疗并不总是令人满意。有相当一部分患者选择了中医治疗。本人就肝郁肾虚型勃起功能障碍用益肾通络方联合针刺治疗取得了一定成绩，得到很多患者的认可，为了准确地评估该方案的临床疗效，特设计临床对照试验进行系统研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料从2018年7月—2019年7月于河南省中医院生殖男科门诊连续就诊的患者中进行选取。对符合诊断及纳入标准的患者120例采用随机数字表法分为治疗组和对照组各60例，且2组患者的年龄、ED病史及并发症、ED分级、中医症状积分等具有可比性(P>0.05)。每例受试者ED病史均超过6个月，且至少在近6个月中与妻子关系稳定。治疗前行国际勃起功能评分(international index of erec-tile function-5，IIEF-5)，且评分≤21 分者，IIEF-5 评分标准：正常勃起>22分、轻度障碍17～21 分、中轻度障碍12～16 分、中度障碍8 ～11 分、重度障碍≤7分。2组均治疗2个月，要求所有入选者每周最少1次性生活。本研究采用随机、平行、对照的临床试验方法，研究方案报请医院伦理委员会审批后进行。

1.2 诊断标准通过国际勃起功能评分(international indexof erectle function-5,IIEF-5)询问病人过去6个月有关性活动的5个问题作出评分，且评分均低于 21 分，同时根据《中华针灸临床诊疗规范》中阳痿的诊断标准共同制定。①符合非器质性功能障碍的诊断标准。②性交时不能产生阴道性交所需的充分阴茎勃起(阳痿),至少有下列1项：在性交初期(阴道性交前)可充分勃起,但正要性交时或射精前,勃起消失或减退；能部分勃起，但不充分，不足以性交；不产生阴茎的膨胀；从未有过性交所需的充分勃起；仅在没有考虑性交时，产生过勃起。

1.3 中医辨证标准根据2016年中国中西医结合学会男科专业委员会制定的《勃起功能障碍中西医结合诊疗指南(试行版)》拟定标准：中医证型的诊断标准：符合主症1项加次症2项以上、舌脉相符即辨证成立。肝郁肾虚型主症:腰膝酸软，胁肋胀满。次症:遗精早泄，多疑善虑，善太息，神疲乏力。舌脉:舌红，苔薄白，脉弦细者。

1.4 纳入标准①符合以上诊断标准。②已婚或同居,生活、居住条件较好。③20～55岁男性患者。④未服用其它治疗ED药物。⑤同意参加临床试验并签署知情同意书。

1.5 排除标准①近1个月应用其他治疗手段及类似药物如其它PDE-5抑制剂及治疗ED的中成药者。②有明显生殖器畸形和严重性欲低下者。③合并服用PDE-5抑制剂禁忌的如使用硝酸酯类药物、有遗传性色素性视网膜炎史、过去6个月中有中风或心肌梗塞史者等。④有ED但无固定性伴侣者；配偶有全身严重器质性疾病,不能充分配合者。⑤有糖尿病、高血压病、脑血管病、外周血管疾病、肝肾功能障碍、免疫系统疾病等器质性疾病史。⑥服用影响勃起功能的药物史。⑦针刺部位皮肤感染者、有晕针史患者。⑧患者依从性差或中途退出或治疗前后数据资料不全者。

1.6 脱落标准与剔除标准

1.6.1 病例的脱落与处理脱落的定义：纳入观察病例，进入随机分组者，无论何时何因退出，只要没有完成方案所规定的观察周期者，均称为脱落病例。未满1个疗程症状消失自行停药者，不作为脱落病例。当受试者脱落后，研究者与受试者联系，询问理由、记录最后一次服药时间、完成所能完成的评估项目。因过敏反应、不良反应、治疗无效而退出试验病例，研究者应根据受试者实际情况，采取相应的治疗措施。凡是入选并已使用编号的病人，无论是否脱落，均应记录和保留病例观察表。脱落病人无需另补。所有脱落病例均应将病例观察表等资料汇总，统计分析。

1.6.2 病例的剔除未按医嘱应用药物治疗者；在随机化之后没有任何数据者给予剔除。

1.6.3 退出试验病例标准①出现过敏反应或严重不良事件者，根据医生判断应该停止者。②病程中病情恶化，根据医生判断应该停止者。③患者在临床试验过程中依从性较差，不愿意继续进行治疗者。

1.7 方法

1.7.1治疗方法①治疗组：给予口服中药加针刺治疗。采用中药益肾通络方，益肾通络方组成：柴胡12 g，炒白芍15 g，香附12 g，路路通20 g，王不留行20 g，皂角刺15 g，刘寄奴15 g，穿山甲6 g，川牛膝15 g，水蛭6 g，川芎12 g，当归15 g，土鳖虫20 g，赤芍15 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，菟丝子20 g，枸杞子15 g。口服治疗，每日1剂，水煎分2次口服。针刺治疗方法同对照组，7 d为一个疗程，2个疗程间隔2 d，需连续治疗2个月。②对照组：给予针刺治疗。取穴以任脉、足太阴经穴及相应背俞穴为主。主穴：关元、三阴交、肾俞。配穴：肾阳不足配命门、太溪；惊恐伤肾配志室、胆俞；心脾两虚配加心俞、脾俞、足三里；湿热下注配曲骨、阴陵泉；肝郁气滞配太冲、内关。失眠多梦配内关、神门、心俞；食欲不振配中院、足三里；腰膝酸软配命门、阳陵泉。针刺时选用 30 号毫针，针刺得气后行平补平泻法，隔3～5 min行针1次。每日针刺1次，单侧取穴，次日交换，7 d为一个疗程，2个疗程间隔2 d，需连续治疗2个月。疗程结束后统计疗效。针灸取穴标准：根据2016年中国中西医结合学会男科专业委员会制定的《勃起功能障碍中西医结合诊疗指南(试行版)》拟定标准进行。③治疗期间所有患者均不能进行其它对本病有治疗效果的治疗。

1.7.2 观察指标观察记录勃起功能障碍患者治疗前后IIEF-5 评分、中医症状积分、阴茎勃起硬度分级。

1.7.3 疗效判定标准将患者治疗前后问卷IIEF-5评分作为主要的疗效判定标准，分为治愈(IIEF-5 评分≥21分)、显效(IIEF-5评分较前增加7～14分)、有效(IIEF-5评分较前增加<7分)、无效(IIEF-5评分无增加，患者较前无明显变化)。采用门诊复查或电话联系方式随访；治疗后第1个月开始复查，复查3次。随访期不短于12个月。

2 结果

2.1 一般情况入组患者共120例。治疗组：20～29岁，14例；30～39岁，27例；40～49岁，10例；50～55岁，9例。最小20岁，最大55岁。对照组：20～29岁，19例；30～39岁，25例；40～49岁，9例；50～55岁，7例。最小患者为20岁，最大55岁。经过统计，对照组病程最短6个月，最长20个月；治疗组病程最短6个月，最长22个月，且无统计学差异(P>0.05)。治疗组脱落2例，对照组脱落3例，最终有效病例为115例。

2.2 IIEF-5评分治疗前2组IIEF-5问卷评分基本一致，具有可比性(P>0.05)。治疗后2组IIEF-5评分均较治疗前有所提高，且具有统计学差异，P<0.05，并且治疗组较对照组提高更明显，差异具有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 2组患者治疗前后IIEF-5问卷评分比较 (例，

2.3 中医症状积分治疗前2组中医症状积分具有可比性(P>0.05)。2组治疗后的中医症状积分均较治疗前有所改善，且差异具有统计学意义(P<0.05)，同时治疗组改善较对照组更明显，并且差异具有统计学意义，P<0.05。见表2。

表2 2组患者治疗前后中医症状积分比较 (例，

2.4 中医证候总积分治疗前2组中医证候总积分具有可比性(P>0.05)。2组治疗后的中医证候总积分均较治疗前有所改善，且差异具有统计学意义(P<0.05)，同时治疗组改善较对照组更明显，并且差异具有统计学意义，P<0.05。见表3。

表3 2组患者治疗前后中医证候总积分比较 (例，

2.5 阴茎勃起硬度分级治疗前2组阴茎勃起硬度分级具有可比性(P>0.05)。2组治疗后的阴茎勃起硬度分级均较治疗前有所增加，且差异具有统计学意义(P<0.05)，同时治疗组阴茎勃起硬度分级较对照组增加更明显，并且差异具有统计学意义，P<0.05。见表4。

表4 2组患者治疗前后阴茎勃起硬度分级比较 (例，

2.6 临床疗效治疗组治愈7例，显效14例，有效25例，无效12例，临床总有效率79.3%(46/58)；对照组治愈4例，显效7例，有效24例，无效22例，临床总有效率61.4%(35/57)。治疗组总有效率要高于对照组，且差异具有统计学意义，P<0.05。

2.7 安全性未见毒性作用，治疗组治疗前后血常规、肝肾功能、心电图等均无变化；未见药物间相互作用；未见严重不良反应。用药过程中仅有2例出现恶心、呕吐、头晕、腹泻，次日症状消失。

3 讨论

ED是男科病中常见病，可分为心理性、器质性和混合性[5,6]。关于ED的治疗，由于男科起步较晚，虽然可选择的方法有很多，如：PDE5抑制剂、低能量体外冲击波、阴茎海绵体注射血管活性药物、假体植入等，但目前以PDE5抑制剂，如西地那非、他达拉非为主要治疗药物，但效果并不能让每个人满意，约60%患者因疗效不佳而停止服用[7]。有相当一部分患者选择了求助于中医。

中医中ED被称为“阳痿”等。关于阳痿的论述最早可以追溯到《马王堆医书》，历史悠久。笔者长期从事于阳痿的诊治工作，从益肾通络方联合针刺治疗肝郁肾虚型ED中，发现此效果显著。古代医家多认为阳痿与“肾”有关，多以“肾”论治，肾主生殖，肾精可化生为肾阴和肾阳，若肾阳不足，命门火衰，则会阳痿不举，如《景岳全书》所述：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”[8]。但是随着医学的发展，许多医家开始认识到阳痿与肝、肺、心、脾等也有关，提出了从肝、心、脾论治的观点。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴入毛中，过阴器。”由此可见肝主筋，足厥阴肝经、宗筋、阴器三者直接相连。尤其是在青壮年，更与肝有关，因为青壮年阳痿多与心理因素有关。而肝主疏泻，从而调畅气机、情志，协同心主神明。目前从肾、肝联合治疗ED的研究鲜见报道，由此本人提出了益肾通络方联合针刺治疗肝郁肾虚型ED的疗法，展现出了中医特有的优势。

益肾通络方由仙茅、淫羊藿、南柴胡、炒白芍、香附、蜈蚣、路路通、王不留行、皂角刺等组成。其中仙茅、淫羊藿具有补肾助阳作用，为君药，南柴胡具有疏肝解郁理气的作用，为臣药，蜈蚣专行肝经，为佐药等，诸药共奏温肾、疏肝和通络之功。针刺选取肝俞、三阴交、肾俞等穴位，具有疏肝理气、益气生火、温暖经络、补助正气等作用。益肾通络方与针刺治疗发挥协同作用，为肝郁肾虚型ED的防治提供临床优化方案，从本试验数据中也可以看出益肾通络方联合针刺的治疗组临床总有效率为79.3%，而对照组为61.4%，由此可见治疗组总有效率高于对照组，且差异具有统计学意义，P<0.05，这表明2组治疗方法对肝郁肾虚型ED都有效，且益肾通络方联合针刺治疗对肝郁肾虚型ED的改善优于单独针刺治疗。

现代西医研究认为ED可能与血管内皮功能障碍有关[9-12]，由此可以推断出益肾通络方及针刺治疗肝郁肾虚型ED的功效可能具有修复阴茎血管内皮功能，希望在今后的研究中能够真正找到益肾通络方联合针刺治疗肝郁肾虚型勃ED的有效成分或作用机理，像青蒿素治疗疟疾那样。本次试验未见明显严重不良反应。

本试验证明益肾通络方联合针刺治疗肝郁肾虚型ED临床疗效明确，值得在临床上推广，同时本试验亦有不足之处，如观察时间短、样本量小、随访时间短、缺乏多中心观察、基础研究不足等，希望在以后的试验中能够改进。