碘海醇辅助显影微创治疗低龄儿童桡骨近端骨折的临床研究

林勇 阮张涛 刘毅 王欢欢 叶前驱 曾秋涛

【摘要】 目的 探讨应用碘海醇辅助显影微创治疗低龄患儿桡骨近端骨折的临床疗效。方法 16例

确诊为桡骨近端骨折的低龄患儿， 均采用碘海醇辅助显影明确伤情， 应用手法复位或微创经皮撬拨复位骨折端， 术后拍 X 线片复查。观察分析患儿骨折复位治疗结果。结果 随访24个月后， 骨折复位优12例， 良3例， 可1例， 差0例;功能恢复优14例， 良2例， 可0例， 差0例。术后所有患儿无并发术口感染、桡神经深支损伤;术后1、2周复查X光片均未见骨折继发移位征象;术后中长期复查X光片均未见桡骨头缺血坏死， 尺桡骨近端骨桥形成。结论 术中应用碘海醇辅助显影微创治疗低龄儿童桡骨近端骨折可以获得良好的临床疗效， 特别对于年龄小、桡骨头骨化核未出现的儿童， 该方法可以防止误诊、漏诊， 具有微创、并发症少的优势， 值得临床推广应用。

【关键词】 碘海醇;显影;微创关节造影术;桡骨近端骨折;儿童

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.038

儿童桡骨近端骨折常累及干骺端及骨骺， 真正单纯的桡骨头骨折少见。桡骨近端骨折在儿童骨折中， 约占全身骨折的1%[1]。由于目前对于低龄儿童桡骨近端骨折的诊断以及伤情判断上存在困难;临床医师对该病的诊治水平参差不齐， 以至于临床治疗效果不尽如人意。选取本科2015年1月～2018年6月收治的16例确诊为桡骨近端骨折的低龄患儿， 采用碘海醇辅助显影明确伤情， 应用手法复位或微创经皮撬拨复位骨折端， 再用石膏托将肘关节固定于屈肘90°、前臂旋前位上的方法进行治疗， 取得满意的临床疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2015年1月～2018年6月收治的16例确诊为桡骨近端骨折的低龄患儿作为研究对象。其中男10例， 女6例;年龄3.5～8.0岁， 平均年龄为5.3岁;左侧10例， 右侧6例。致伤原因：运动、跑步时不慎摔倒受伤8例;从高处摔倒致伤5例;骑自行车摔倒致伤3例。无合并血管、神经损伤;无合并开放骨折和身体其他部位骨折。受伤至手术时间为4 h～3 d。术前均进行肘部X线检查， 有条件者行肘部磁共振成像（MRI）扫描检查， 对骨折情况、关节韧带等重要结构进行评估分析。

1. 2 手术方法 采用气管插管静脉全身麻醉， 术中取仰卧位， 用铅衣在良好支撑物的支持下保护患儿， 患肢常规消毒铺巾。首先于造影前， 在C臂X光机透视下检查患侧肘关节， 留取影像学资料以便治疗前、后对比参照。接着行患侧肘关节穿刺， 在影像增强器的监视下注入造影剂（碘海醇）1.5～5.0 ml不等， 明确桡骨近端骨折损伤情况后， 可以尝试在影像增强器的动态监视下应用手法复位的方式进行复位：①应用Israeli屈肘-旋前复位法;②应用Patterson的手法复位技术;③应用Neher和Torch闭合复位技术;④弹性绷带缠绕复位法（就是相当于应用弹性绷带进行上肢驱血的复位方法）等。如果在影像增强器下确认桡骨近端骨折复位可以接受， 稳定性良好， 可将肘关节用石膏托固定于屈肘90°、旋前位上。如果骨折闭合手法复位不理想， 则可以尝试在影像增强器的动态监视下， 应用经皮钢针撬拨复位法， 将骨折端撬拨复位后， 应用石膏托固定肘关节于屈肘90°、旋前位上。所有患儿均无需采用克氏针内固定或切开复位内固定术进行治疗。

1. 3 术后处理 术后拍 X 线片复查， 有条件者行肘部磁共振成像（MRI）扫描检查协诊;术后第7、14天复查X光片， 根据骨折復位、愈合情况， 约于术后2～3周拆除石膏托， 逐步进行患肘关节屈伸以及前臂旋转功能锻炼。

1. 4 观察指标及判定标准 ①骨折复位按 Metaizeau 的整复标准[2]：优为解剖复位;良为倾斜<20°;可为倾斜 20～40°;差为倾斜>40°。②功能恢复按照Metaizeau疗效标准[3]：优为活动无受限;良为屈伸或前臂旋前旋后受限<20°;可为屈伸或前臂旋前旋后受限20～40°;差为屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

2 结果

随访24个月后， 骨折复位优12例， 良3例， 可1例， 差0例;功能恢复优14例， 良2例， 可0例， 差0例。术后所有患儿无并发术口感染、桡神经深支损伤;术后1、2周复查X光片均未见骨折继发移位征象;术后中长期复查X光片均未见桡骨头缺血坏死， 尺桡骨近端骨桥形成。见图1。

3 讨论

儿童桡骨近端骨折常累及干骺端及骨骺， 真正单纯的桡骨头骨折少见。在骨骺未成熟的儿童中， 很少发生桡骨头或干骺端骨折， 可能是因为桡骨头具有大量的软骨。在骺板未闭合的儿童， 90%的桡骨近端骨折的骨折线常常通过骨骺线（Salter-HarrisI型或Ⅱ型骺损伤）或桡骨颈。在大量关于肘关节骨折的研究中， 桡骨颈骨折的发生率约为5.0%～8.5%。桡骨颈和桡骨头的骨折在骨骺未成熟的儿童桡骨近端骨折中占14%～20%。在许多研究中， 桡骨近端骨折的发生年龄从4～14岁， 平均年龄为9岁。男性与女性的发生率略有不同， 女性的发病年龄比男性早2岁。

桡骨头或桡骨颈的受伤原因多是摔倒时手臂伸展撑地。桡骨头或颈的粉碎骨折通常是由轴向或外翻负荷导致的压缩所造成[4]。通常的发病机制为臂伸直位时摔倒， 以致肘外侧压缩性损伤和内侧的牵拉性损伤。这导致桡骨颈骨折后压缩成角或骨折通过干骺端， 肘内侧的肱骨内上髁发生撕脱性骨折， 尺骨鹰嘴骨折或肘内侧韧带撕裂。对于儿童桡骨近端骨折， 成角大于30°或移位>5 mm， 是闭合、半闭合或开放复位的适应证[5]。对于明显移位的病例， 采用手术疗法前也应该尝试克氏针经皮穿针复位。大部分患者采用克氏针经皮穿针治疗是可行的。对于克氏针经皮穿针不能复位的患者， 应采用切开复位内固定术[6]。桡骨头骨折切开复位的预后没有闭合复位好。患者经闭合复位仍有45°成角和手术获得解剖复位的预后一样好。手术者需告诫患儿的父母， 切开复位有功能丢失的风险。无论如何， 应该避免内固定[7]。

桡骨头骨骺的次级骨化中心出现和生长的典型年龄， 在男性约于5岁左右出现， 女性约于4岁左右出现， 变化范围在3～6岁之间[8]。对于低龄儿童（年龄<8岁）， 无论是男孩或女孩， 其桡骨头的次级骨化中心可能尚未出现， 或者在X光片上仅显示为一个模糊的阴影。这对于低龄儿童累及桡骨头颈部损伤时， 在明确诊断和判断复位治疗效果时就面临了一定的困难。儿童桡骨头未骨化时， 诊断桡骨颈部分或完全移位时， 唯一的线索可能就是近端干骺端平滑性有点不规则。

目前临床上有多种检查方法可以提示骨骺损伤：超声检查、X光检查、螺旋CT检查、MRI检查等。这些方法各有优缺点， 在临床上的应用过程中常常不能达到满意的效果。关节造影术和超声检查都可以用于评估关节面的吻合程度。关节造影有助于定义解剖学上年轻患者骨骺微小的次级骨化中心或次级骨化中心缺如[9]。在儿童桡骨头骨骺未骨化时， 建议采用关节造影摄片来评估骨折的移位情况和骨折复位是否准确。

该研究中的所有患者， 术中在C臂X光机的监视下， 向肘关节腔内注射碘海醇后（低龄儿童肘关节腔注射量约为1.5～5.0 ml）， 未骨化的桡骨头可以清楚地显示为充盈缺损的图像， 通过观察桡骨头的造影像， 可以明确判断桡骨头骨折的具体部位及移位的方向和程度;通过观察造影剂外渗引流的部分和方向， 判断关节囊、韧带损伤的部位及严重程度， 判断有无合并骨间膜撕裂等情况;通过观察肱骨滑车、尺骨鹰嘴、肱骨内上髁等部位的造影剂充盈情况， 判断有无合并该部位骨折损伤可能;通过观察患侧腕关节的图像， 判断有无合并下尺桡关节脱位（Essex-Lop resti损伤）的情况[10]。术中在影像增强器监视下动态观察桡骨头骨折复位、固定的效果， 既可起到保证治疗效果， 又能减少术中误伤的积极作用。

综上所述， 术中应用碘海醇辅助显影微创治疗低龄儿童桡骨近端骨折可以获得良好的临床疗效， 特别对于年龄小、桡骨头骨化核未出现的儿童， 该方法可以防止误诊、漏诊， 具有微创、并发症少的优势， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 姜海， 吴永涛， 汪兵， 等. 术中肘关节造影辅助治疗低龄儿童桡骨颈骨折. 实用骨科杂志， 2019， 25（3）：9-12， 16.

[2] 韩炳强， 张网林， 蔡海清， 等. 肘关节造影在6岁以下儿童严重橈骨颈骨折治疗中的应用. 中华手外科杂志， 2019， 35（2）：93-96.

[3] 刘玉昌， 王磊. 儿童桡骨颈骨折治疗技术及研究现状. 实用骨科杂志， 2017， 23（6）：525-529.

[4] 刘飞， 楼跃， 唐凯， 等. Metaizeaus手术治疗儿童桡骨颈骨折13例报告. 南京医科大学学报（自然科学版）， 2008， 28（10）：

1346-1348.

[5] 邓闽军， 闵继康， 徐旭纯， 等. 微创治疗儿童桡骨颈骨折. 浙江临床医学， 2018， 20（4）：657-658.

[6] 徐蕴岚， 沈恺颖， 王志刚. 弹性髓内钉在儿童长骨干骺交界区骨折中的治疗体会. 中国矫形外科杂志， 2016， 24（16）：1455-1461.

[7] 刘俊涛， 王小勇， 王畅， 等. O'BrienⅡ型、Ⅲ型儿童桡骨近端骨折的治疗. 实用骨科杂志， 2016， 22（1）：57-58.

[8] 鲍一峰， 庄伟. 微型钢板及弹性髓内钉治疗儿童尺桡骨远端干骺端骨折的疗效分析. 现代实用医学， 2013， 25（10）：1111-1112.

[9] 任秀智， 张质彬， 杨建平， 等. 儿童桡骨近端骨折手术治疗的长期疗效随访. 中华小儿外科杂志， 2002， 23（3）：284-285.

[10] 张淑艳. 弹性髓内钉与锁定加压钢板治疗儿童胫骨远干骺端骨折疗效观察. 河南外科学杂志， 2017（5）：53-54.

[收稿日期：2020-02-19]