马晓北教授治疗慢性乙型病毒性肝炎经验介绍

刘沙 马晓北

[摘要] 马晓北教授认为慢性乙型病毒性肝炎多为本虚标实之证。以正气亏虚为发病的基础，湿热毒邪是致病的主要因素。湿热毒邪互结，肝脾肾三脏俱损发为本病，治疗上强调分清虚实，标本兼治，分期论治。活动期以祛邪为主，重在清热利湿解毒，待毒去热解后仍从本论治;稳定期以扶正为主，重在肝脾肾同调以恢复患者的正气，提高人体免疫力。以经验方加味黄精汤为基础方，临证加减化裁。同时注重调养结合，心肝同治，形神同调，整体调治，临床效果较突出，并附经典验案一则以证其效。

[关键词] 马晓北;加味黄精汤;慢性乙型病毒性肝炎;分期论治

[中图分类号] R256.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0169-04

Introduction of Professor Ma Xiaobei′s experience in the treatment of chronic hepatitis B

LIU Sha   MA Xiaobei

Graduate School， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing   100700， China

[Abstract] Professor Ma Xiaobei thinks that chronic hepatitis B is mostly the syndrome of deficiency in origin and excess in superficislity. Based on deficiency of healthy qi， dampness heat and toxin is the main factor. Damp heat and toxin are combined， liver， spleen and kidney are all damaged. The treatment emphasizes distinguishing false and true， treating both symptoms and root causes， treating by stages. During the activity period， the main treatment is to dispel pathogenic qi， the key is to clear away heat， remove dampness and toxin， and the treatment will be based on this theory after toxin; during the stable period， the main treatment is to strengthen the thealthy qi， and the key is to harmonize the liver， spleen and kidney so as to restore the patient′s healthy qi and improve the human body′s immunity. It is based on the empirical Modified Huangjing Decoction. At the same time， we should pay attention to the combination of nourishing， the treatment of heart and liver， the coordination of body and spirit， the overall treatment， and the clinical effect is more prominent. A classic case is attached to prove its effectiveness.

[Key words] Ma Xiaobei; Modified Huangjing Decoction; Chronic hepatitis B; Treatment based on stages

慢性乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，HBV感染可引起肝脏炎症、肝纤维化等肝脏实质性的病理损害，继而发展为肝硬化、肝癌等疾病[1]。截至2018年4月，我国慢性HBV感染者9300万人，慢性肝炎患者高达2000万人，其中30%的慢性肝病患者将发展至肝硬化甚至肝细胞癌[2]，不仅给患者的身心造成巨大的损害，而且增加了家庭以及社会的经济压力。目前西医治疗慢性乙型病毒性肝炎主要以免疫调节剂干扰素联合抗病毒药物恩替卡韦为代表，可有效提高HBeAg转阴率和血清学转换率[3]，但长期服用对肾功能有一定的毒副作用[4]。西医治疗容易忽略患者临床症状的改善和患者的预后。中医对该病的治疗在改善患者症状、延缓病情发展、延长患者生命、提高生存质量等方面有明显的优势。马晓北教授为中国中医科学院研究生院博士生导师，主任医师，从事中医教学与临床工作30余年，是著名中医学家方药中先生学术思想传承人，对方药中先生创建的中医学理论体系、辨证论治五步法思想和肝肾病的诊治进行了深入学习和研究。对慢性乙型病毒性肝炎的诊治有丰富的临床经验和心得。今笔者有幸跟师学习，现将其臨床治疗慢性乙型病毒性肝炎的经验进行整理总结如下：

1 对本病病因病机认识

在中医类文献中并没有明确的慢性乙型病毒性肝炎的中医名称，但根据其发病特点和临床表现大多归于“胁痛”“疫毒”“肝郁”和“湿阻”等范畴[5]。慢性乙型病毒性肝炎临床上以乏力、食欲减退、纳呆、胁肋部胀痛不适，甚至黄疸、肝脾肿大等为主要临床表现[6]。马晓北教授认为正气亏虚是一切慢性疾病发生的基础，邪毒之所以能侵犯人体，是因为正气的不足[7]。正如《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”对于慢性乙型病毒性肝炎而言，马晓北教授认为肝脾肾三脏亏损是其发病的基础，湿热毒邪是其致病的主要因素。在慢性乙型病毒性肝炎的活动期，以邪实为主，病程较短，多由于急性期失治、误治或治疗不彻底，致余邪残留潜伏，脾胃运化失职，湿热内生，湿郁化热，热郁成毒，湿、热、毒邪留恋，邪正胶结，使疾病错杂复杂，进而加重肝细胞的损害。在慢性乙型病毒性肝炎的稳定期，以正气亏虚为主，病程较长，此时邪实已解，但是肝细胞的损伤仍然存在。且疾病迁延日久，多有肾阳亏损或肾阴亏耗的表现，最终导致肝脾肾俱损。

2 诊疗思路

2.1 分清虚实，分期论治

慢性乙型病毒性肝炎病理性质多为虚实夹杂，邪实正虚，因此在具体的辨治中应该明辨邪实和正虚的矛盾，判断孰多孰少，抓住当前疾病的主要性质，调整邪正关系，在祛邪的同时恢复肝脾肾三脏的功能，虚实兼治，标本兼顾，分期论治。

慢性乙型病毒性肝炎活动期以邪实为主，病理变化为肝细胞出现广泛的变性，且以细胞水肿为主，具有传染性强的特点，该阶段主要致病因素为湿热毒邪。湿热毒邪相合，湿得热而益深，热因湿而愈炽，湿热内蕴则毒邪炽盛，毒邪炽盛则湿热胶固，阻碍肝气的调达，损伤肝络，加重肝脾肾三脏的损伤。湿热毒邪为标，正气亏虚为本，治疗上以清热利湿解毒为要，防止湿热毒邪深入脏腑，减轻肝细胞炎症广泛性坏死，恢复肝纤维化。湿热毒邪胶结，最难祛除，马晓北教授强调在治疗时应分清湿重、热重、毒重的关系，辨证加减。湿重者加茵陈、栀子、大黄;热重者加黄柏、黄芩、丹皮;毒重者加升麻、葛根、垂盆草、凤尾草。马晓北教授在秉承方药中先生善用解百毒之升麻[8]的基础上，将升麻的用量用到40 g，她认为，量大力专，毒重者唯有量大才能拔毒。且有研究表明，升麻中的总酚酸部位是其治疗乙型病毒性肝炎的药用活性部位[9]。待毒解热清湿去，仍从本论治，调理肝脾腎三脏。

慢性乙型病毒性肝炎稳定期以正气亏虚为主，病位在肝，多波及脾肾，病性多为气阴两虚。此时虽然有一部分患者无自觉症状或者临床症状较轻，但是肝细胞的损伤依然存在，因而治疗重在恢复肝细胞的功能。临床上慢性乙型病毒性肝炎的患者除有乏力、肝区不适的症状外，常伴有劳累后腰疼腿软、失眠多梦、低热等肝肾阴虚的症状表现，肝肾同源，精血互生，肝血亏虚无以滋养肾精，以致肝肾阴血亏虚。多数患者还伴有纳差、便溏等脾胃运化功能失调的症状表现，这是肝病及脾的表现。在临床诊治中遵循方药中先生辨证论治五步法中之治未病思想[8]，不但要考虑已病脏腑肝的问题，还要考虑到与肝密切相关的脏腑，即所胜之脾（胃）与其所不胜之肺的问题，特别是在单纯治肝疗效不显著时，通过治疗未病之肺脾胃，往往能收到单纯治肝脏意想不到的效果。治法上疏肝与调和脾胃同用，治疗阴虚的同时兼顾气虚，调理肝病的同时注重调治脏腑整体状态，通过调节相关未病脏腑，协调治理已病脏腑，整体调控，提高疗效;此时湿热毒邪已解，但是仍有肝细胞的损伤和免疫调节的失衡，因此，此期重在增强患者的抗病力、恢复力，避免肝细胞进一步的损害和肝纤维化的进一步发展。治疗上坚持肝脾肾同调，气阴并补。临证善用黄芪和党参，黄芪性味甘平，入肺脾经，是常用的扶正固本、补中益气药物，且黄芪含有微量硒，对肝炎有良好治疗作用，可提高机体免疫功能[10]。在参品的选用上，马晓北教授认为人参性偏温，西洋参性偏寒，太温与太寒皆不利于正气恢复，且容易助邪。据《本草从新》中党参具有补中益气、和脾胃、除烦渴之功效。所以选用性平之党参，健脾益气，补益调中，对于肝脾肾三脏的恢复起到至关重要的作用。党参和黄芪合用[11]有明显增强机体吞噬细胞的吞噬活性和提高T细胞免疫水平的作用，能使肝细胞内核酸含量显著上升，改善和恢复肝功能，并使HBsAg转阴或滴度下降，以扶助人体的正气。

2.2 活用经验方，承前启后

马晓北教授以加味黄精汤作为治疗慢性乙型病毒性肝炎的基本方，根据患者临床症状不同进行辨证加减化裁，临床效果较为显著。加味黄精汤是著名中医学家方药中先生创制治疗慢性肝炎的基本方。其认为本病的病机以阴虚为本，湿热为标，本方组成为：柴胡、姜黄、郁金、薄荷、黄精、当归、苍白术、青陈皮、甘草、生地黄、夜交藤。方中黄精具有补肾益精、补脾益气之功。与方中细生地、夜交藤、当归配伍使用，共达肝脾肾同调、气阴并补之效。肝主疏泄，调畅气血，肝气郁滞可引起血瘀，疏肝有助于血液的运行，活血亦有助于肝气的条达，疏肝与活血密切相关，方中柴胡、姜黄、郁金、薄荷有疏肝解郁、活血行气之功。慢性乙型病毒性肝炎一则由于肝的疏泄失职，造成脾胃壅滞生湿;二则由于脾胃湿热影响肝的疏泄，因此调理脾胃升降有助于湿热消除，恢复脾的运化功能，脾气健运，则肝得疏。该方中苍术、白术、青皮、陈皮以助脾和胃，恢复脾升胃降的功能。运用疏肝活血健脾的方法可以有效地逆转轻症肝纤维化[2]。纵观全方，疏养同治，肝脾肾同调，气阴并补，能够直达病所，整体调控，不失为治疗慢性肝炎的基本方。姜学连等[12]选择40个病例进行实验观察，治疗组25例服用加味黄精汤连续服用2个疗程，结果显示治疗组有效率为92.10%，对照组有效率为66.17%，证明了加味黄精汤是治疗慢性乙型肝炎的有效方剂。廖放明[13]用加味黄精汤治疗106例慢性肝炎患者，总有效率达93.7%，在改善患者症状和体征、恢复转氨酶等方面有明显的效果。可见，加味黄精汤在慢性肝病的治疗中效果突出，经得起实践的检验。马晓北教授认为在慢性乙型病毒性肝炎的活动期和稳定期都可以在此方基础上加减使用。临床中，若患者病情日久，迁延不愈，中医辨证属于肝肾脾胃同病、气阴两虚、气滞血瘀者均可加减使用。若患者临床表现为肝区疼痛较甚、疲乏无力、舌红、脉弦细滑数、肝功能异常、病毒阳性等毒邪炽盛的表现，常加入升麻、垂盆草、凤尾草、生甘草、葛根以解毒;如患者临床表现为皮肤巩膜黄染、大便溏、舌红苔黄腻、脉滑数、转氨酶升高等湿热偏盛的表现，常用寒水石、石膏、滑石等甘寒之药清热利湿，用甘寒代替苦寒原因有二：一则是考虑到慢性乙型病毒性肝炎患者由于长期服用苦寒药物，已损伤脾胃之阳，若继续服用苦寒之品只会加重脾胃的损伤;二是因为热盛易伤阴，因此选用甘寒之药顾护阴液的同时祛除湿热之邪[14]。

2.3 心肝同治，形神同调

由于乙型病毒性肝炎具有传染性，导致HBV感染者在学习、生活等社会交往中心理负担较重[15]。80.2%的患者担心将病毒传染给家人和亲戚朋友而因此常产生自卑感，导致社交减少[16]。因此，适当的心理调节对于患者病情的改善有一定的辅助作用。在临床上我们也发现，许多慢性乙型病毒性肝炎患者不仅有情绪变化，而且常多伴有不同程度的失眠，临床称之为肝病不寐证。且研究表明，肝病不寐与肝病病情轻重有明显差异[17]。临证时，马晓北教授除选用疏肝的药物外，常加入酸枣仁、远志、菖蒲等安神开窍药和生地黄、桑椹、黑芝麻等滋阴养血药，以调节心神，帮助患者改善睡眠。在积极药物干预的同时鼓励患者积极参加社会活动，保持积极向上的心态。心理调节能够有效改善慢性乙型病毒性肝炎患者的不良情绪[18]。除此之外，马晓北教授认为形体的锻炼对于患者情绪的调节同样重要。易筋经将导引、武术、中医、气功等结合于一体，可以通过“伸筋”“拔骨”等方法，使气血运行通畅，脏腑功能调达，并在锻炼时配合呼吸吐纳，达到形神合一，有助于人体气机的升降出入[19]。马晓北教授在临床中注重指导患者学习易筋经，通过练习易筋经提高患者免疫力、缓解症状和改善不良情绪具有重要意义。

3 验案举隅

患者，男，43岁，于2018年11月4日在中国中医科学院西苑医院初诊。患者慢性乙型病毒性肝炎10年，主诉“疲乏感多年，偏頭痛7年”。食欲差，眠差，大便每日一行，小腿重浊，时有双下肢酸软无力，易怒，舌边尖红中心裂纹，苔薄白，脉弦细。2018年10月20日体检结果示：轻中度脂肪肝、亚健康。肝功能（-）。处方：黄芪30 g、党参15 g、黄精15 g、当归12 g、生地15 g、柴胡15 g、片姜黄10 g、郁金10 g、薄荷6 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、陈皮6 g、酸枣仁12 g、茯苓15 g、大枣15 g、炙甘草10 g。7剂，水煎服，日1剂。并发送易筋经视频，嘱患者学习锻炼。2018年11月11日二诊，药后患者情绪平稳，头痛减轻，睡眠稍改善，小腿重浊感较之前好转，目前偶有肝区疼痛，疲乏无力，舌红苔干，脉弦细滑数。2018年11月8日检查结果示：乙肝病毒DNA 3.2×107 copies/mL，肝纤四项（-），肝功能（+）。在11月4日方基础上黄精加至30 g，将炙甘草改为生甘草10 g，加虎杖30 g、升麻40 g、凤尾草15 g、灵芝15 g，14剂，水煎服。2018年11月25日三诊，疲乏感减轻，头痛缓解，情绪较前平稳，小腿已无重浊感，纳可，眠佳，肝区不适缓解。舌边尖红，中心裂纹，苔薄白，脉沉细弦。2018年12月12日复查乙肝病毒DNA定量：1.99×105 copies/mL，肝功能（-）。于11月11日方加夜交藤30 g、麦冬12 g，14剂，水煎服，日1剂。药后回访，患者自诉上述症状均已好转，情绪稳定，体质也明显提高。

按语：患者以疲乏为主要临床表现，结合舌脉，中医辨证为病在肝脾肾，证属气阴两虚。治以肝脾肾同调，气阴并补。此时患者处于慢性乙型病毒性肝炎的稳定期，方用加味黄精汤为主，加入黄芪、党参以扶正，合酸枣仁汤以养血安神。同时考虑到患者大三阳已10余年，病程久，久病必瘀，因此加入丹参、鸡血藤活血补血，恢复肝的藏血功能。二诊，患者乙肝病毒DNA 3.2×107 copies/mL，肝功能（+），此时湿热毒邪偏盛，处于慢性乙型病毒性肝炎的活动期，炙甘草改为生甘草10 g，加虎杖30 g、凤尾草15 g、升麻40 g，且升麻剂量为40 g，重在解毒，加入灵芝保肝解毒，抑制病毒活性。三诊，此时病毒活性已逐渐抑制，邪势顿挫，即减去清热利湿解毒之品，从本论治。热盛易伤及阴液，因此加入夜交藤、麦冬滋补肝肾之阴。同时嘱患者练习易筋经，恢复气血阴阳的状态，调节情绪。

4 小结

马晓北教授认为慢性乙型病毒性肝炎以正气亏虚为发病的基础，以湿热毒邪互结为主要致病因素。湿热毒邪互结，肝脾肾三脏俱损发为本病。且湿热毒邪容易留恋脏腑，因此在具体诊治中，应当分清邪实和正虚的主要矛盾，标本兼顾，分期论治。活动期当以清热利湿解毒为要，待病邪顿挫后，注重扶助人体正气;稳定期肝脾肾同调，气阴并补。在调肝的同时注重五脏之间生克制化的关系，通过调节未病脏腑之肺脾肾，协调治理已病之肝脏，整体调控，提高疗效;在利用药物帮助患者恢复自稳调节能力的同时注重结合古本易筋经形体锻炼帮助患者恢复肝的疏泄藏血的功能，使气血调和，气机通畅。通过调养结合以达到内外和谐的状态，从而恢复肝的生理功能，恢复人体正气。

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（收稿日期：2019-11-25）