口腔矫正器在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并咽喉反流中的应用效果

张小萍 陈桂 宋丽娟 张明

[摘要] 目的 探討口腔矫正器佩戴在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）合并咽喉反流（LPR）患者中的临床应用效果。 方法 选取2016年8月—2018年1月在广州医科大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科确诊为OSAHS的46例患者采用6个月口腔矫正器进行干预，分别在干预前、干预6个月后进行多导睡眠监测仪和Dx-pH监测，并完成反流症状指数量表（RSI）和反流体征评分量表（RFS）。比较患者干预前后睡眠打鼾、睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、24 h pH监测、LPR相关症状、RSI和RFS。 结果 干预前，RSI>13分和/或RFS>7分的患者共17例，干预6个月后仅3例;干预前，立位和/或卧位Ryan指数阳性的患者共11例;干预6个月后仅2例。患者AHI、鼾声指数、RSI、立位Ryan指数、卧位Ryan指数均较干预前显著降低，平均血氧饱和度显著升高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。RSI多个分项（持续清嗓、痰过多或鼻涕倒流、呼吸不畅或反复窒息发作、咽喉异物感）以及RFS分项（喉内黏液附着、弥漫性喉水肿）评分较干预前显著降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 口腔矫正器有助于治疗OSAHS合并LPR患者，可明显缓解患者LPR症状。

[关键词] 口腔矫正器;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;咽喉反流;Dx-pH;反流症状指数;反流体征评分

[中图分类号] R766          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0125-05

Application affect of oral appliance on obstructive sleep apnea-hypopnea syndrom combined with laryngopharyngeal reflux

ZHANG Xiaoping   CHEN Gui   SONG Lijuan   ZHANG Ming

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou   510120， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of oral appliance in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrom （OSAHS） combined with laryngopharyngeal reflux （LPR）. Methods From August 2016 to January 2018， 46 patients diagnosed as OSAHS in the Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were selected to receive six-month oral appliance for intervention. Polysomnography monitor and Dx-pH monitoring were performed before and after six months of the intervention respectively， and reflux symptom index （RSI） and reflux fineling score （RFS） were completed. Sleep snoring， sleep apnea hypopnea index （AHI）， 24 h pH monitoring， symptoms related to LPR， RSI and RFS were compared before and after intervention. Results Before intervention， there were seventeen patients with RSI more than thirteen points and/or RFS more than seven points， while only three cases after six months of intervention. Before intervention， there were eleven patients with positive Ryan index in orthostatic and/or decubitus positions， while only two cases after six months of intervention. The AHI， snoring index， RSI， Ryan index in orthostatic position and Ryan index in decubitus position of patients were significantly lower than those before intervention， and mean oxygen saturation was significantly increased， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Scores of multiple RSI items （persistent throat clearing， excessive sputum or nasal reflux， dyspnea or recurrent asphyxia， throat foreign body sensation） and RFS items （laryngeal mucus adhesion， diffuse laryngeal edema） were significantly lower than those before intervention， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Oral appliance is helpful for the treatment of OSAHS patients combined with LPR and can significantly relieve the symptoms of patients with LPR.

[Key words] Oral appliance; Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrom; Laryngopharyngeal reflux; Dx-pH; Reflux symptom index; Reflux fineling score

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一种临床常见的睡眠呼吸障碍性疾病，其以睡眠中反复出现的上气道塌陷、阻塞，导致呼吸暂停和通气不足为特征[1]。随着生活水平的提升及肥胖人口的增多，OSAHS的发病率呈现逐年上升趋势，其危害大，可引起多个系统疾病[2-3]，对其的防治已成为全球关注的重大健康问题。咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是胃内容物反流到咽、喉、鼻、中耳、气管、支气管等器官所引起的临床症候群的总称[4-5]。有研究指出，OSAHS与LPRD关系密切[6-9]，共患率可高达60.7%[10]。大量证据显示口腔矫正器（oral applicance，OA）对轻度至中度OSAHS患者有满意疗效[11]，已常规作为轻中度OSAHS患者及不耐受持续正压通气的重度OSAHS患者的推荐干预手段[12]。然而，关于口腔矫正器治疗OSAHS合并咽喉反流症状患者的研究在国内外文献鲜有报道。现总结近年来广州医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）耳鼻喉头颈外科开展OSAHS患者口腔矫正器干预前后对咽喉反流的影响，为进一步研究提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2018年1月于我院耳鼻咽喉科就诊，并经多导睡眠监测确诊为OSAHS的患者46例。纳入标准：年龄>18岁;经多导睡眠监测报告为OSAHS。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有参与者都获得了书面知情同意。排除标准：既往消化道及上呼吸道手术史（包括喉咙、食道、上消化道），慢性疾病患者（包括哮喘、慢性咳嗽、糖尿病、消化性溃疡、慢性鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病）以及不能完成干预后随访，干预前后曾进行抗反流干预。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 口腔矫正器的制作与佩戴  选择半预成可滴定的市售分体可调式下颌前移动装置（mandibular advancement device，MAD）。装置包含上下两片，通过连接杆固定，其组成中含有热敏甲基丙烯酸，在80～100℃软化，并于室温冷却固定。①将上片经热处理软化后送入口腔，由上颌后段牙列施与轻微压力（注意不要烧伤牙龈软组织）保证位置准确;②嘱患者在设备上增加咬合力，注意维持中线位置，直到达到最大咬合力。确保所有的热软化树脂覆盖牙周组织，做类似的肌肉功能重建动作，检查下颌骨和中线位置，确定垂直，冷却使之牢度。同样方法对下颌牙列取膜以处理下片，最后选用合适型号连接杆连接两片模具。每位患者都经过各种型号连接杆的试用以找出最佳选择（以不感到牙齿不适为度）。装置的上颌和下颌部分之间的垂直距离被设计为呼吸口，每个距离都经过反复试用以确定。该操作由研究人员的一名医生和护士同时完成并指导患者进行佩戴。

1.2.1.2 健康教育及隨访  ①由护士给纳入患者第一次佩戴口腔矫正器，并发放宣传材料、健康教育小册子等向其介绍其发病原因、临床表现及对人体健康的危害，让患者真正从思想上重视起来，积极配合干预;②佩戴口腔矫正器，嘱咐患者入睡前正确佩戴矫正设备，确保其睡眠状态时有效佩戴该设备，并予以充分清洗与妥善保养，向患者宣讲口腔保健的重要性，佩戴总时长约6个月，6个月后由护士致电患者回院复查;③对肥胖者建议减肥，必要时协助患者制订减肥计划及饮食，适当增加体力活动，减少摄入量，吸烟饮酒者应劝导其戒烟酒，告知其酒精可使肌肉松弛、肌张力降低，使OSAHS加重。

1.2.2 测量工具及评价指标

1.2.2.1 一般资料问卷  为自行设计调查问卷，包括人口社会学资料、体重指数（BMI）、颈围、睡眠等临床指标。

1.2.2.2 多导睡眠监测  使用美国飞利浦公司的Alice5睡眠监测系统，监测主要观察参数包括口鼻气流、胸腹呼吸运动幅度、经皮外周血氧饱和度、鼾声指数、睡眠体位，总呼吸暂停低通气指数（AHI），仰卧位AHI，侧位AHI，仰卧位睡眠时间等，患者在睡眠中心的监测时间为当晚22：00至次日07：00。

1.2.2.3 Ryan指数  采用Dx-pH监测仪（美国加利福尼亚州圣地亚哥呼吸技术公司）进行24 h pH监测，该仪器包括电极、转换器、记录仪和数据分析软件，该仪器通过复杂的数学图形模型来确定最佳的识别pH阈值。分别在立位和卧位测量pH值低于阈值的时间百分比，低于阈值的发作次数，以及最长发作的持续时间，然后整合到咽pH（Ryan）评分中。立位和卧位pH阈值分别为5.5和5.0，立位和卧位受试者正常Ryan指数分别<9.4和<6.8。

1.2.2.4 反流症状指数量表（reflux symptom index，RSI）  采用RSI评估以下8项症状：声嘶或发音障碍，持续清嗓，痰过多或鼻涕倒流，吞咽食物、水或药片有阻塞感，饭后或躺下后咳嗽，呼吸不畅，烦人的咳嗽，咽喉异物感[13]。采用Likert 5级评分，每个项目评分1～5分，分数越高越严重。RSI>13分可初步诊断为LPR。

1.2.2.5 反流体征评分量表（reflux fineling score，RFS）  采用RFS评估以下8项喉镜下表现：假声带沟、喉室消失、红斑和/或出血、声带水肿、弥漫性喉水肿、后联合增生、喉内肉芽肿、喉黏膜增厚[14]。采用Likert 4级评分，分数越高越严重。RFS>7分可初步诊断为LPR。

1.2.3 資料收集方法

干预人员经过统一培训后，在门诊纳入符合标准的患者，征求同意后，监测指标测定都在干预前以及干预6个月后由同一医生及护士完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入OSAHS患者46例，其中女9例，男36例;年龄29～65岁，平均（40.4±10.9）岁;轻中度OSAS（5≤AHI≤30）19例，重度OSAHS（AHI>30）27例，重度OSAHS患者均不能耐受持续正压通气。AHI 7.2～51.7次/h，平均（27.23±18.12）次/h;血氧饱和度53%～88%，平均（72.23±5.55）%;BMI 21.8～34.6 kg/m2，平均（27.2±3.4）kg/m2;颈围38.5～42.6 cm，平均（40.9±2.8）cm。所有患者均有不同程度憋气、嗜睡、打鼾、记忆力减退等。

2.2 干预前后睡眠监测、pH监测、反流症状及体征参数比较

干预前，RSI>13分和/或RFS>7分的患者共17例（36.96%，17/46），干预6个月后仅3例（6.52%，3/46）;干预前，立位和/或卧位Ryan指数阳性的患者共11例（23.91%，11/46）;干预6个月后仅2例（4.35%，2/46）。患者AHI、鼾声指数、RSI、立位Ryan指数、卧位Ryan指数均较干预前显著降低，平均血氧饱和度显著升高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.3 干预前后反流症状和体征评分比较

RSI多个分项（持续清嗓、痰过多或鼻涕倒流、呼吸不畅或反复窒息发作、咽喉异物感）以及RFS分项（喉内黏液附着、弥漫性喉水肿）评分较干预前显著降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2～3。

3 讨论

睡眠时反复上呼吸道塌陷或阻塞是OSAHS发生、发展的关键环节。睡眠期间上气道的堵塞造成吸气过程中需要克服气道阻力增加，进一步引起胸腔与食管内负压增加，易引起夜间胃内容物食管反流[15]。富含胃酸及胃蛋白酶的胃内容物长期反流到咽喉部可引起局部黏膜炎性水肿，同时酸性物质误吸入气道的可引起气道痉挛，微量吸入的酸性反流物刺激气管黏膜分泌炎性物质[16-17]。此外，胃酸可以通过刺激迷走神经，引起气管收缩，导致或加重呼吸道梗阻症状。夜间咽喉反流的频繁发作，加重了OSAHS的严重程度[18]。因此改善患者LPR症状至关重要。

有研究显示[19-21]对于合并GERD的OSAHS患者进行扁桃体切除术或腭咽成形术等相关手术干预后，患者LPR症状明显减少，夜间呛咳、憋醒的次数明显减少，术后复查食道pH监测，胃食管反流次数、远端食管pH值以及食管酸暴露时间均与术前有着显著的差异，指出持续正压通气可显著改善OSAHS患者反流症状。此外，有研究表明有效的抗反酸干预能有效改善OSAHS患者症状[22-23]。

目前，RSI和RFS作为LPRD的初步诊断和筛查手段[24]。近年来，pH监测被认为是LPRD诊断的金标准[25-26]。Dx-pH系统作为新型的24 h pH监测仪，它不仅可以监测到液体酸反流，还可监测到气体酸反流，并具有微创、便捷、客观、准确等优势[27]。咽部Ryan指数异常就可以确诊为LPRD，Ryan指数值越大，LPRD越严重。Ryan指数值和PPI疗效值相对应[28]。

本研究通过24 h Dx-pH监测、RSI和RFS比较患者行口腔矫正器干预前后的LPR状况。结果显示，患者干预后咽喉反流症状明显改善，立位或卧位Ryan指数、RSI和RFS均较术前显著降低。此外，本研究前期发现患者缺少对疾病的正确认识，很难达到最佳干预效果，因此在口腔矫正器佩戴期间，利用电话随访等方式，提升患者对疾病的认知水平，使其正确掌握口腔矫正器的佩戴，确保准确性。从研究结果看RSI多个分项（持续清嗓、痰过多或鼻涕倒流、呼吸不畅或反复窒息发作、咽喉异物感）以及RFS分项（喉内黏液附着、弥漫性喉水肿）评分较干预前显著降低，这提示有效随访确保患者按要求佩戴口腔矫正器，能较好提高干预效果。本研究RFS在干预前后差异无统计学意义（P > 0.05），这可能与随访时间不足，咽喉反流体征的改变落后于临床症状改善有关。此外，相关文献指出健康人存在部分LPR体征，如后联合黏膜肥厚等体征。

本研究提示口腔矫正器显著缓解OSAHS症状的同时，也改善LPR症状，也为今后医护人员在本领域开展行为干预和随访指导提供实践基础，达到“双赢”的目的。本研究初步探讨了口腔矫正器对OSAHS患者LPR的影响，存在样本量较小，随访时间不足，尚需进一步研究证实其远期效果。

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