Padua血栓评估模型对脑卒中患者静脉血栓栓塞症的评估价值

李巍 王莉莉

脑卒中是一种严重危及患者生活质量的疾病，病残率高、并发症复杂多样。静脉血栓栓塞症（VTE）是急性脑卒中住院患者中最为常见的并发症之一［1］，包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。对脑卒中后VTE发生率的流行病学调查，由于评估时间及方法的不同文献报道的发生率为10%～75%［2-3］。对于急性期患者而言，由于活动障碍而使深静脉血栓的风险明显增加，但其中大多数患者无临床症状［4-5］，因此对于急性期患者尽早施行静脉血栓风险的筛查即显得尤为重要。美国胸科医师学会（ACCP）推荐的Padua血栓评估模型［6-7］可对内科患者进行VTE风险分层，然后根据评估结果采取相应预防措施，临床研究业已证实该模型对降低内科患者VTE的发生风险具有较为显著的预防效果［8-9］，但其在脑卒中患者中的应用研究鲜有文献报道，其危险分界值是否同样适用于脑卒中患者，尚缺乏有力的临床证据，本研究旨在探讨Padua血栓评估模型对急性脑卒中患者并发VTE风险的预测价值。

对象与方法

一、研究对象

1．纳入与排除标准（1）急性脑卒中的诊断符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［10］，并经头部CT或MRI检查证实。（2）年龄≥18周岁。（3）发病至入院时间≤3 d。（4）排除存在以下情况的病例：短暂性脑缺血发作、入院时接受过抗凝治疗和入院时已确诊为VTE的患者，以及临床资料不全者。（5）患者及其家属对研究项目知情同意并签署知情同意书。

2．一般资料选择2018年1月至2019年6月在首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科住院治疗的脑卒中患者169例，男性100例，女性69例；年龄为40～95岁，平均为（69．63±12．49）岁；体重指数（BMI）为16．44～33．66 kg/m2，平 均 为（25．22±3．29）kg/m2。吸烟者51例（30．18%），同时合并有高血压者132例（78．11%）、糖尿病59例（34．91%）、房颤27例（15．98%）或 既 往 脑 卒 中 病 史57例（33．73%）。其中，缺血性卒中141例（83．43%）、脑出血20例（11．83%）、蛛网膜下腔出血8例（4．73%）。住院时间4～77 d，平均（17．55±11．79）d。其中，并发VTE者［经上下肢静脉彩色超声和（或）静脉造影确诊为深静脉血栓或经CT肺动脉造影诊断为肺血栓栓塞症］56例（血栓组），未并发VTE者113例（对照组）。

二、研究方法

1．资料收集（1）基线资料采集：记录入组患者性别、年龄、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、房颤、脑卒中病史和住院时间等；并于入院第2天清晨采集肘静脉血3 ml，分别行白细胞、血红蛋白和血小板计数等。（2）Padua血栓评估模型中危险因素的收集：高龄（年龄≥70岁），心力衰竭和（或）呼吸衰竭，急性心肌梗死和（或）缺血性卒中，急性感染性和（或）风湿性疾病，肥胖（BMI≥30 kg/m2），正在接受激素治疗，近1个月内有创伤和（或）手术史，活动性恶性肿瘤［既往局部或远处转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗（以下简称活动性恶性肿瘤/化疗）］，既往VTE史，活动减少（患者活动受限或遵医嘱需卧床至少3 d），已知的易栓症（包括遗传性抗凝血酶缺陷症、遗传性蛋白C或S缺乏症、LeidenⅤ因子突变、凝血酶原G20210A突变、抗磷脂抗体综合征）。

2．静脉血栓栓塞症评估模型采用Padua血栓评估模型对所有患者进行VTE风险分层，评分标准为：高龄1分、心力衰竭和（或）呼吸衰竭1分、急性心肌梗死和（或）缺血性卒中1分、急性感染性和（或）风湿性疾病1分、肥胖1分、正在接受激素治疗1分、近1个月有创伤和（或）手术史2分、活动性恶性肿瘤/化疗3分、既往VTE史3分、活动减少3分、已知的易栓症3分；其中评分＜4分者为低危患者、≥4分者为高危患者。

3．统计分析方法采用SPSS 23．0统计软件进行数据处理与分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本的t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法。分别采用单因素和多因素前进法Logistic回归分析对脑卒中患者并发VTE的危险因素进行分析，选入与剔除变量标准为α入=0．05，α出=0．10。采用Sigmaplot软件绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算Padua血栓评估模型的曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数（YI），评价该模型对脑卒中患者并发VTE风险的预测价值。以P≤0．05为差异具有统计学意义。

结 果

对两组患者基线资料的比较显示，血栓组患者年龄（P=0．000）、合并房颤比例（P=0．024）均高于对照组且组间差异具有统计学意义；而性别、BMI≥30 kg/m2、吸烟、高血压、糖尿病、脑卒中病史、血红蛋白、白细胞计数和血小板计数、住院时间等项则差异均无统计学意义（P＞0．05，表1）。

对Padua血栓评估模型中的危险因素进行比较，血栓组患者以高龄（P=0．000）、心力衰竭和（或）呼吸衰竭（P=0．000）、急性感染性和（或）风湿性疾病（P=0．000）、活动性恶性肿瘤/化疗（P=0．016）、既往VTE史（P=0．007）和活动减少（P=0．009）等项因素所占比例较高且明显高于对照组，差异具有统计学意义；两组急性心肌梗死和（或）缺血性卒中、肥胖、正在接受激素治疗、近1个月内有创伤和（或）手术史、已知的易栓症等项则差异无统计学意义（均P＞0．05，表2）。

单因素Logistic回归分析显示，房颤（P=0．027）、高龄（P=0．000）、心力衰竭和（或）呼吸衰竭（P=0．000）、急性感染性和（或）风湿性疾病（P=0．000）、活动性恶性肿瘤/化疗（P=0．020）、既往VTE史（P=0．012）、活动减少（P=0．010）是急性脑卒中并发静脉血栓栓塞症的危险因素（表3，4）。根据选入与剔除变量标准，将房颤、活动性恶性肿瘤/化疗、既往VTE史、活动减少、高龄、心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性和（或）风湿性疾病等变量纳入多因素Logistic回归方程，分析结果显示，房颤（OR=3．203，95%CI：1．172～8．751；P=0．023）、高 龄（OR=3．469，95%CI：1．603～7．508；P=0．002）、心力衰竭和（或）呼吸衰竭（OR=4．017，95%CI：1．315～12．274；P=0．015）、急性感染性和（或）风湿性疾病（OR=3．472，95%CI：1．457～8．271；P=0．005）、既往VTE史（OR=5．884，95%CI：1．068～32．408；P=0．042）是急性脑卒中并发VTE的危险因素（表5）。

表1两组患者基线资料的比较Table 1.Comparison of baseline data between 2 groups

表2两组患者Padua血栓评估模型中危险因素的比较［例（%）］Table 2.Comparison of risk factors embodied in the Padua risk assessment model between 2 groups[case(%)]

表3急性脑卒中并发VTE危险因素的变量赋值表Table 3.Variable assignment table of risk factors for VTE of acute stroke patients

表4急性脑卒中并发VTE危险因素的单因素Logistic回归分析Table 4.Univariate Logistic regression analysis of risk factors for VTE of acute stroke patients

表5急性脑卒中并发VTE危险因素的多因素前进法Logistic回归分析Table 5.Multivariate forward Logistic regression forward analysis of risk factors for VTE of acute stroke patients

经Padua血栓评估模型分层可见，血栓组低 危 患 者9例（16．07%）、高 危 患 者47例（83．93%），与对照组的48例（42．48%）和65例（57．52%）相比分层差异具有统计学意义（χ2=11．681，P=0．001）。以Padua血栓评估模型不同分值作为风险分层的界值，拟合ROC曲线对急性脑卒中并发VTE风险进行预测显示，AUC值 为0．762、标 准 误 为0．040（95%CI：0．689～0．854，P=0．000；图1）；其中Padua血栓评估模型以5分为分界值时，Youden指数为0．447，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为58．93%，85．83%、67．35%、80．86%；以4分为分界值时，Youden指数为0．404，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为71．43%，69．02%、53．34%、83．08%（表6）。

讨 论

图1 ROC曲线显示，Padua血栓评估模型的AUC值为0．762、标准误为0．040（95%CI：0．689～0．854，P=0．000）Figure 1 The area under the receiver operating characteristic curve(AUROC)of Padua risk assessment model was 0．762±0．040(95%CI:0．689-0．854,P=0．000)．

表6 Padua血栓评估模型风险分层对急性脑卒中并发VTE风险的预测价值Table 6.The predictive value of risk stratification of Padua risk assessment model on the risk of VTE in acute stroke

Bahl等［11］研究发现，40岁以上的急性脑卒中患者并发VTE的风险可随着年龄的增长而增加。以白细胞侵入为标志的炎症反应是缺血性脑损伤的重要特征性改变，由炎性因子等所诱发的细胞间黏附分子-1（ICAM-1）和血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）表达上调，以及后者所介导的白细胞与内皮细胞的相互作用是炎症反应的关键因素。同时，ICAM-1、VCAM-1表达水平升高还可使白细胞释放更多的炎性介质和细胞因子，二者互为正反馈作用，从而加重血管内皮损伤并导致血栓形成［12-13］。采用Padua血栓评估模型对脓毒血症患者并发VTE的风险进行预测，发现呼吸系统感染性疾病、心力衰竭是院内继发性VTE的重要影响因素［14］；对接受冠状动脉旁路术患者的分析显示，术前30天存在出血性疾病史和充血性心力衰竭史是术后发生VTE的危险因素［15］；一项根据血清氨基末端B型利尿钠肽前体（NT-proBNP，中位数为1904 pg/ml）水平，分组观察Padua血栓评估模型对重度心力衰竭与轻度心力衰竭患者VTE风险预测价值的研究表明，重度心力衰竭患者VTE发生率高于轻度心力衰竭患者，且随着住院时间的延长，其VTE发生率呈显著升高之趋势（第10天：4．3%对2．2%，P=0．0108；第35天：7．2%对4．1%，P=0．0150）［16］。鉴于急性脑卒中患者具有肢体力弱、意识障碍及卧床时间长等特点，故肢体固定和活动受限是住院患者发生VTE的重要危险因素［17］。

本研究对急性脑卒中并发与未并发VTE患者是否存在Padua血栓评估模型中的危险因素进行比较，提示在急性脑卒中并发VTE患者中高龄、心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性和（或）风湿性疾病、活动性恶性肿瘤/化疗、既往VTE史和活动减少所占比例均高于未并发VTE者；单因素和多因素前进法Logistic回归分析表明，Padua血栓评估模型中的高龄、心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性和（或）风湿性疾病、既往VTE史是急性脑卒中患者并发VTE的危险因素，与以上研究结果基本一致。

通常AUC值介于0．70～0．90之间表示该检查手段具有中等诊断效率［18］。Zhou等［19］采用Padua血栓评估模型对1804例内科住院患者VTE风险等级进行预测，AUC值为0．716±0．012（95%CI：0．693～0．740，P＜0．001）；单淑慧等［20］对300例急性脑卒中患者并发深静脉血栓风险进行预测，其AUC值为0．802±0．050（95%CI：0．704～0．900，P＜0．001）；本研究 所 得AUC值 为0．762±0．040（95%CI：0．689～0．854，P=0．000），与以上研究结果相近，且AUC值介于0．70～0．90，提示Padua血栓评估模型对急性脑卒中后是否并发VTE风险具有较好的预测价值。其中，Padua血栓评估模型以5分作为VTE危险分层界值时，Youden指数最大，为0．447，这可能与本组急性脑卒中患者大多处于高风险等级有关；以4分为危险分层界值时，Youden指数为0．404，较5分为分层界值时略降低，但其灵敏度较5分为分层界值时明显升高（58．93%对71．43%）；提示Padua血栓评估模型以4分为风险分层界值对急性脑卒中并发VTE风险的预测价值最优。

综上所述，高龄、心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性感染性和（或）风湿性疾病、既往VTE史是急性脑卒中患者并发VTE的危险因素；Padua血栓评估模型对急性脑卒中后是否并发VTE风险具有较好的预测价值。但本研究尚存在一定的局限性，如为回顾性研究、样本量较少、纳入对象的选择及资料收集可能存在偏倚等，相关结论仍有待大样本、多中心临床研究加以验证。

利益冲突无