加速康复与个体化管理对低位直肠癌保肛术后肛门括约肌功能的影响

俞晶， 周跃峰

1宁波市镇海区中医医院造口伤口专科(浙江宁波 315200)； 2宁波市北仑区小港医院麻醉科(浙江宁波 315200)

直肠癌是临床上常见的肛肠外科恶性肿瘤，随着社会经济的快速发展，人们生活水平的提高，许多研究数据显示，直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势[1-2]。许多研究认为诱发直肠癌与低膳食、高蛋白等不良饮食习惯密切相关，直肠癌类型中以低位直肠癌为主。临床上对低位直肠癌的治疗主要以采取手术治疗为主，但是传统的手术治疗创伤大，不仅可导致患者的肛门功能受损，而且对患者的身心健康也造成较大的影响[3]。保肛手术是近年来低位直肠癌常用的治疗方案，其能够有效对肿瘤组织切除，且不会造成结肠造口。但是许多临床研究也指出[4]，保肛手术容易导致患者术后出现排便异常、大便失禁等并发症，对患者的预后以及生活质量带来较大影响，因此对行保肛手术后患者进行正确有效的护理干预十分重要。本次研究对加速康复与个体化管理对低位直肠癌保肛术后肛门括约肌功能的影响进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年4月我院收治并行保肛术后的低位直肠癌70例，按照随机数字表法随机分成对照组和观察组，每组35例。纳入标准：(1)年龄23～73岁，平均(53.24±5.10)岁；(2)所有患者均经病理检查以及其他辅助检查确诊并首次确诊为低位性直肠癌；(3)所有患者在研究近期内未接受任抗肿瘤治疗；(4)所有患者的肿瘤疾病分期为Ⅱ～Ⅲ期；(5)所有患者均具备低位直肠癌保肛术的手术指征。排除标准：(1)合并肿瘤发生远处转移者；(2)同时患有肝肾系统、心肺系统、免疫系统以及血液系统严重功能障碍者；(3)同时患有严重精神类疾病不能配合研究者。所有患者均已签署知情同意书，并表示对研究内容理解。本研究已获得我院伦理委员会批准。两组患者在年龄、性别以及肿瘤分期等一般资料的比较上均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较 例

分别在患者术前、术中以及术后予以针对性的护理干预。(1)术前：对患者的病情予以准确评估，将主治医师、医疗设备、手术方式、手术重要性以及安全性向患者进行详细告知，并跟据患者的具体情况实施个体化管理。术前禁食12 h、禁水4～6 h，术前常规清洁皮肤、清洁灌肠行全肠道准备、确认手术设备正常。(2)术中：常规放置胃管、尿管，指导患者采取正确体位并积极配合操作医师的要求，采取鼓励、安慰的语言提高患者的治疗依从性，以保证手术顺利完成。密切对患者的生命体征进行关注，发现异常情况及时上报。(3)术后：术后禁食、禁水至肛门排气或排便。做好患者术后基础护理，每天清洗尿管。术后肛门排气后拔除胃管，术后3～5 d拔除尿管。密切对患者的病情进行监测，询问患者疼痛情况、是否气腹，术后可向无法忍受疼痛者注射止痛剂。术后由医护人员帮助下患者自愿活动。

1.2.2 观察组 在予以常规个性化管理的基础上联合实施加速康复护理干预措施。(1)术前：①心理护理：术前对患者的基本情况进行了解并根据患者的具体情况实施个性化心理疏导，向患者交代病情将疾病康复的各个阶段以及促进康复的建议详细告知患者及其家属，以及加速康复护理计划告知患者及家属。②术前准备：术前患者不进行清洁灌肠，改采用聚乙二醇电解质散剂(北京舒泰神生物制药股份有限公司，国药准字H20040034)清肠药物口服，术前3 d开始进行补液，在术前6 h、2 h才嘱患者禁食、禁水，于手术开始前30 min给予镇痛药物口服。常规备皮，并做普鲁卡因、青霉素皮试。(2)术中：不常规放置胃管，给患者选取全麻加硬膜外麻醉方式进行麻醉，将室温调整在20～25℃范围，同时使用保温毯，给患者应用抗生素并控制术中液体量。术中操作仔细，尽量减小手术切口避免大量出血。(3)术后：①饮食指导：术后2～3 d拔除尿管。患者清醒就予以服用50 mL温盐水或少量温开水，术后1 d可开始进食少量流食，争取5 d内给患者恢复肠内营养。②术后康复指导：术后使用镇痛泵，鼓励并指导患者于术后6 h即开始进行床上活动，术后1 d即可指导和帮助患者完成简易床上运动，术后2 d即可帮助患者下床活动，并根据患者的个人情况实施个体化训练，指导患者尽早进行肛门功能训练、肛门护理以排便反射训练。③心理指导：安排专门的心理咨询师对患者予以术后心理干预，及时对患者术后出现的不良情绪予以纠正。

1.3 观察指标 干预治疗3个月后，分别对两组患者的术中情况以及术后恢复情况(术中出血量、术中输液量、术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间以及术后住院时间)、肛门动力学(肛门最大收缩压、肛门静息压力以及肛门收缩向量容积)、生活质量以及并发症发生情况进行比较。

1.3.1 肛门功能评价 护理干预后对患者的肛门功能情况采用Willianms标准[5]进行评价。

1.3.2 生活质量评价 采用生活质量综合评定问卷(GQLI)[6]对患者生活质量予以评价：共74个条目20个因子，包括躯体健康、心理健康、社会功能以及物质条件4个维度。GQLI总得分越高，患者的生活质量越高，计算方式为所有条目的总得分按公式换算为百分制即为GQLI的总得分。卡氏评分(KPS)[7]：分别对患者的躯体功能、社会功能、情感功能、认知功能、角色功能和总体健康情况等功能性项目进行评分。该生存质量问卷的评分标准范围为0～100分，得分越高，患者拥有越高的生存质量。

2 结果

2.1 两组患者的术中情况以及术后恢复情况比较 观察组患者的术中出血量、术中输液量、术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间以及术后住院时间均显著少于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的术中情况以及术后恢复情况比较

2.2 两组患者的肛门功能比较 观察组患者的肛门最大静息压、肛门最大收缩压、肛门静息向量容积、肛门收缩向量容积以及肛门功能良好率均显著高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的肛门功能比较

2.3 两组患者的生活质量比较 护理干预前两组患者的QOL评分、KPS评分比较均差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预后两组患者的QOL评分、KPS评分均较干预治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组的QOL评分、KPS评分显著优于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的生活质量比较 分

2.4 两组患者的术后并发症发生率比较 观察组患者的术后并发症发生率为37.14%，对照组患者的术后并发症发生率为11.43%，两组发生率之间比较差异有统计学意义(2=4.927，P<0.05)，见表5。

表5 两组患者的术后并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，且随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，直肠癌的发病率也逐年提高[8]。直肠癌的常见类型中以低位直肠癌为主，约占所有类型直肠癌的75%，其中男性的发病率显著高于女性[9]。保肛手术为临床上主要治疗低位直肠癌的治疗方法，但是许多临床数据均指出[10]，由于围术期出现的各种应激因子以及手术的创伤，许多行保肛术后的低位直肠癌直肠癌患者在术后容易出现肛门排便控制功能下降，对患者的日后康复以及生活质量均造成较大的影响。肛门排便控制是一个复杂的生理过程，需要肛门括约肌、完整的肛提肌以及完整的盆腔植物神经相互协调合作才能有效完成，而术后恢复排便功能的关键在于早期进行肛门功能训练、肛门护理以排便反射训练[11]。

加速康复外科理念是近年来被广泛用于多种疾病护理工作中的理论方案，其目的在于对患者的术后康复予以加速，减少治疗费用，减少住院时间，通过在围术期术前调节患者的生理心理状态，术中尽可能减少手术应激，以及阻断应激神经的信号传从而发挥协同作用[12]。近年来有许多研究结果均提出[13-14]，将加速康复应用于保肛术患者围术期的护理干预中，能够取得较好的临床护理效果，并有利于患者肛门括约肌功能的尽早恢复。

本研究中，采用加速康复联合个性化管理应用在低位直肠癌的保肛术围术期护理干预中，通过术前与患者及家属做好有效沟通，让其知晓疾病以及手术围术期的相关知识，并做患者予以个体化的心理疏导，对患者的焦虑以及恐惧等不良情绪予以减少或消退，有效地提高了患者的治疗依从性。传统保肛术术前的肠道准备需要进行3 d的清洁灌肠等肠道准备，禁食禁水时间长，可导致患者的电解质严重丢失，严重影响患者的营养状况，在术后也会延长患者的住院时间。而加速康复护理不常规留置胃管，并且在术前的胃肠道准备中仅采用聚乙二醇电解质散剂胃肠准备，且在术前6 h、2 h才禁食禁水，不对患者体内的电解质平衡造成破坏，因而可减少患者术前的不适感，保证患者具有良好的营养状态[15]。传统常规护理中需要在术后拔除胃管或肛门排气后才能给患者逐渐进食，而加速康复护理中患者在清醒后即可服用少量温盐水，术后1 d即可进食流食，术后5 d即可恢复肠内营养。术后禁食时间短，使患者术后较大的营养需求得以及时被满足，加速患者的机体恢复，并且不留置胃管，避免了胃管对患者呼吸道造成的刺激作用，减少呼吸道黏膜分泌，利于患者咳痰[16-17]。有相关研究提出[18]，早期对手术术后患者的口服饮食予以恢复，能够有效减少术后感染的发生，且不增加吻合口瘘的发生，减少术后住院时间。加速康复护理中在术后2～3 d即拔除尿管，避免了因尿管留置时间过长引起的尿路感染，且有利于患者早期活动。且在术后6 h就鼓励和指导患者尽早进行活动，避免了因长期的卧床休息对肌肉造成的丢失，维持了肌肉强度，加速患者的术后康复[19-20]。本次研究中，采取个体化管理联合加速康复护理干预的观察组患者的术中情况、术后恢复情况、肛门动力学、生活质量以及并发症发生情况均显著优于采取传统常规护理进行护理干预的对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，该结果与前面所提到的结论相符合。

综上所述，采取加速康复联合个体化管理对行低位直肠癌保肛术后患者进行围术期护理干预，能够有效提高患者的肛门括约肌功能，减少术后并发症，取得较好的临床治疗效果。