预康复在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果

宋依妹 周奂奂 黄玉彬

[摘要]目的 探讨预康复在腹腔镜胆囊切除术（LC）患者的应用效果。方法 选取2018年4月～2019年1月我院收治的78例LC患者作为研究对象，根据入院时间分为观察组和对照组，每组各39例。对照组进行常规术前护理，观察组在对照组基础上行预康复方案。对两组焦虑与疼痛评分、住院时间、肛门排气时间、术后并发症发生率进行评定。结果 实施预康复后，观察组的焦虑与疼痛评分、术后并发症总发生率低于对照组，观察组住院时间、肛门排气时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 预康复模式的应用可有效促进LC患者术后康复。

[关键词]预康复;腹腔镜胆囊切除术;功能训练;焦虑;疼痛

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）7（b）-0244-04

Application effect of pre-habilitation intervention in laparoscopic cholecystectomy

SONG Yi-mei   ZHOU Huan-huan   HUANG Yu-bin

Department of Hepatobiliary Surgery， District 14， Fujian Provincal Hospital， Fuzhou   350001， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of pre-habilitation intervention for patients after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods A total of 78 LC patients who were admitted to our hospital from April 2018 to January 2019 were selected as the study objects. According to the time of admission， they were divided into the observation group and the control group， 39 cases in each group. The control group was given routine care during perioperative period， and the observation group was given pre-habilitation intervention. The anxiety and pain scores， hospital stay， time of anal exhaust， and the total incidence of postoperative complications between two groups were compared. Results After pre-habilitation intervention， the scores of anxiety and pain and the total incidence of postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group， while the hospitalization time and anal exhaust time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of pre-rehabilitation model can accelerate the recovery after LC.

[Key words] Pre-habilitation; Laparoscopic cholecystectomy; Functional training; Anxiety; Pain

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）作为一种微创手术，在不缩小手術野的情况下，有通道创伤小、疼痛小、恢复早等优点，已成为治疗胆囊结石疾病的典型手术方式[1]。但由于手术引起的心理应激反应、术后切口疼痛、卧床、留置引流管不同程度影响患者术后恢复[2]。因此如何在术前阶段对患者评估、管理和优化，减少并发症并加速术后康复，成为快速康复（ERAS）研究的热点。近年来，随着ERAS在临床推广，预康复也越来受到重视，预康复是基于ERAS优化理念提出的术前管理新策略，早期着重强调术前优化患者运动功能能力，增强个体功能储备，使患者更好承受手术应激，改善患者预后。预康复定义为“从疾病诊断到急性治疗（手术、放化疗）开始期间发生的一个连续性护理过程，包括运动训练、营养支持与教育、心理辅导”[3]。有研究证实[4-5]，对择期手术患者，预康复对临床结局产生积极影响，可改善患者身心状况，提高生存质量，节约医疗成本。本研究通过制定预康复方案，探讨其对LC术后患者焦虑、疼痛评分、住院时间、术后肛门排气时间及术后并发症的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年4月～2019年1月我院收治的择期行LC术78例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁;②经B超诊断为胆囊息肉、胆囊结石、胆囊结石并发胆囊息肉;③经麻醉科医生确认患者无全麻手术的绝对禁忌证，心肺功能尚可;④择期手术;⑤术后1周内患者有固定家属照护，并能及时与医生联系;⑥患者及家属理解LC的过程和利弊，并签署知情同意书。排除标准：①既往上腹部手术史者;②胆囊结石合并胆总管结石、肠梗阻、急性胰腺炎者;③合并其他脏器严重疾病者;④妊娠患者;⑤病理证实为胆囊癌患者。将2018年4～8月收治的39例为对照组，2018年9月～2019月1月收治的39例为观察组。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2干预方法

两组由同一医生团队实施LC。

对照组按照科室常规术前护理和健康教育。①术前做好备皮：75%酒精和肥皂水清洁脐孔，患者自行再次清水清洁，勿弄破皮肤避免感染。②准备一套病号服，指导患者手术当日衣物贴身穿，且上衣反着穿，扣子在后，不戴任何金银首饰，有义齿者可摘下。③询问患者有无过敏史，做好记录。④术前1 d晚上10点后禁食禁水。⑤嘱家属准备一套术后用品（中单、尿壶/便盆、勺子）。

观察组进行术前预康复方案，具体措施如下。（1）心肺有氧训练：①将患者及家属、陪护人员于入组时入群，因患者入组时间不同，研究者从建群开始每天推送国家体育总局健身气功管理中心编制八段锦视频，并进行动作要领解析。要求患者每日上传练习视频，在线督促患者练习。②6 min步行试验。制订步行日志，每次平路行走6 min，在手机便签记录行走距离，以比较轻松达到375 m以上为目标。（2）功能训练：①腹式呼吸训练。用鼻吸气时挺腹，用口呼气时收缩腹部，每组吸呼时间持续5～6 s，三餐前、睡前训练1组。②提肛运动训练。取平卧位，放松身体，双手平放于腹部两侧，脚尖稍外展呈60°，收缩顺序依次为肛门、阴道、尿道，产生盆底肌上提感觉，吸气时收缩，呼气时放松，每组提肛时间持续10 s，连续训练15 min，于三餐前、睡前训练。功能训练与病情发展和康复效果至关重要[7]。（3）心理干预：①知识教育。发放专科疾病、手术知识手册，用通俗易懂语言结合图片向患者及家属讲解病因、LC手术治疗原理、过程、注意事项及手术预后，提高患者与家属对疾病及LC术认知程度;微信推送LC成功案例，减轻患者因缺乏疾病及手术认知所引起焦虑、恐惧等负面心理，增强治疗与护理依从性。②环境安排。入院时，帮助患者熟悉病房环境，主动询问需求，消除患者与医护人员间及周围环境的陌生感，使患者感受到关心及尊重。③放松疗法。在治疗中主动引导患者与护理人员、病友聊天，可观看电视节目方式转移注意力，缓其解焦虑情绪;告知家属多给予患者关心，帮助患者树立正向心态以迎接手术。通过围术期患者情志和身体两方面准备减少应激刺激，降低或阻断传入神经对应激信号传递， 加速患者术后康复[8]。

1.3观察指标及评价指标

①焦虑、疼痛情况：两组手术前后焦虑评分采用医院焦虑抑郁量表（HADS）中亚量表-焦虑量表（7个条目），各条目得分相加所得，0～7分为阴性，8～21分为阳性症状;采用数字分级法（NRS）[9]评估两组术后疼痛程度，0分为无痛，1～3分轻度疼痛， 4～7分中度疼痛，8～10分为重度疼痛，10分者指患者诉疼痛难以忍受。②术后肛门排气时间、住院时间。③术后并发症比较：包括恶心呕吐、尿潴留、切口感染。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，对符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两样本独立t检验;计数资料以例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组焦虑、疼痛评分、住院时间、肛门排气时间的比较

观察组术后焦虑、疼痛评分低于对照组，肛门排气时间、术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组术后并发症总发生率的比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

3讨论

3.1预康复可改善LC患者心理状态

LC虽已成为国内外普遍应用外科微创手术，但其仍属于关键应激源，患者易产生焦虑、恐惧等应激心理反应，心理负面情绪导致机体内分泌紊乱、激活交感神经系统，加速肾上腺素分泌，引起血压上升、心率加快等系列生理变化。心理负面情绪可降低患者自我疾病管理能力和自我效能感，出现角色强化现象，对医护人员产生依赖感，拒绝出院。相关研究表明[10]，80.8%患者源于心理因素而延迟出院，消除心理因素影响仍是解决问题的关键。本研究术前给予积极心理护理干预，消除患者大部分对疾病和治疗方式存在的疑虑，改善焦虑情况。心理、身体正向发展一定程度上促进患者早日出院，缩短住院天数。应用手机软件普及医学知识和治疗方式，是一个低成本医疗联系方式，可有效降低住院费用，提高健康教育效果[11]。本研究通过微信推送疾病相关知识，取得良好成效。

3.2预康复可减轻术后疼痛感，促进排气

LC术后疼痛主要由内脏痛、腹壁切口痛和右肩部痛组成，可能与气腹、化学刺激、腹壁切口损伤有关。已有研究发现患者术后康复操可减少患者非切口痛发生[12]。本研究在此基础上采用循经拍背方法，通过有节律拍打督脉、双侧足太阳膀胱经，消除肌肉痉挛，改善机体血液循环，有效促进炎性物质吸收，缓解患者由二氧化碳潴留、术后卧床造成的肩背部疼痛， 同时可促进患者排痰、改善肺部通气。告知患者家属通过聊天转移患者注意力、播放新闻等非药物干预方法。研究中4例患者切口疼痛难忍，及时药物干预，给予氟比洛芬酯注射液5 ml、5%葡萄糖100 ml静滴缓解。教患者腹式呼吸锻炼法，以增加肛门外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌随意收缩力，以保持排便通畅。指导患者术后6 h试饮水30 ml，无呛咳等不适进食稀粥、线面等流质食物，有助于促进胃肠功能恢复，勿食用牛奶、豆漿易产气食物，避免出现术后腹胀。

3.3预康复可降低LC并发症的发生率

本研究结果显示，与常规术前护理和健康教育比，LC术前进行预康复有效减少术后患者恶心呕吐、尿储留、切口感染等并发症发生率（P<0.01）。恶心呕吐是术后常见并发症， 相关研究报道LC发生恶心呕吐率高达70%～80%[13]，不利于患者身体康复、心理恢复，明显延长患者住院时间、增加医疗成本。同时LC患者麻醉术后自主呼吸恢复时间每增加1 min，患者术后恶心呕吐发生风险将增加4.419倍[14]。术前进行八段锦运动和6 min步行试验，有利于改善患者心肺功能，术后自主呼吸恢复时间明显缩短，而降低恶心呕吐发生。另本研究基于快速康复外科理念，患者术前2 h进食糖类液体减轻患者术前口渴、饥饿感、焦虑情绪等，使患者始终处于合成代谢状态，显著降低术后胰岛素抵抗和高血糖发生率[15]，缩短术前禁食禁水时间亦可减轻术后恶心呕吐反应，术前合理补充营养，可促进胆管组织自我修复，增加胆盐排泄。后续可进一步研究术前术后营养支持对LC患者术后康复的影响。本研究证实腹式呼吸训练与提肛训练可促进患者术后自主排尿，减少尿潴留发生，与其他研究相一致[16]。两组中仅1例患者发生切口感染，分析可能与该患者长期患糖尿病，围术期血糖值波动在12.0～27.8 mmol/L，且患者拒绝注射胰岛素。加强血糖监测，避免由于血糖控制不佳引起术后切口愈合不良。

基于快速康复理念，本研究进行LC术前多模式预康复，将心肺有氧运动、功能训练、心理干预多模式结合，完成一體化术前检查，减少术后并发症发生，促进患者快速康复，值得临床推广使用。后期研究可增加样本量，进一步完善LC预康复方案，形成系统化手术流程。

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（收稿日期：2019-12-20）