术中神经监测对难治性甲状腺癌手术中RLN损伤率的影响

胡鑫 李卓成 韩铮 谢惠华 朱珊珊

【摘要】 目的：研究术中神经监测对难治性甲状腺癌手术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤率的影响。方法：选取2016年5月-2019年5月于笔者所在医院就诊的难治性甲状腺癌患者68例，按照随机数字表法分为对照组和研究组，各34例。对照组行常规手术方案，研究组行术中神经监测（intraoperative neuro monitoring，IONM）手术方案。观察两组患者RLN探查时间及患者住院时间、RLN损伤发生率及RLN永久损伤发生率。结果：研究组RLN探查时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组RLN损伤发生率（2.94%）显著低于对照组（23.53%），差异有统计学意义（P<0.05），两组RLN永久损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：术中神经监测技术应用于难治性甲状腺癌手术可显著缩短RLN探查时间、住院时间，减少RLN损伤，可临床推广。

【关键词】 术中神经监测 难治性甲状腺癌 喉返神经 神经损伤 呼吸困难

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.016 文獻标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）20-00-03

Effect of Intraoperative Neurve Monitoring on RLN Injury Rate in Patients with Refractory Thyroid Cancer/HU Xin， LI Zhuocheng， HAN Zheng， XIE Huihua， ZHU Shanshan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -45

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intraoperative neurve monitoring on the RLN injury rate in the treatment of refractory thyroid cancer. Method： Sixty-eight patients with refractory thyroid cancer treated in our hospital from May 2016 to May 2019 were selected and divided into the control group and the study group according to the random number table method， 34 cases in each group. The control group underwent routine surgery， and the study group underwent intraoperative neuro monitoring （IONM） surgery. The RLN exploration time and the length of hospital stay， the incidence of RLN injury and the incidence of permanent RLN injury in the two groups of patients were observed. Result： The RLN exploration time and hospital stay of the study group were significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of RLN injury （2.94%） in the study group was significantly lower than that in the control group （23.53%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of RLN permanent injury between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Intraoperative nerve monitoring technology applied to refractory thyroid cancer surgery can significantly shorten the RLN exploration time， patient hospitalization time， reduce RLN damage， and can be clinically promoted.

[Key words] Intraoperative nerve monitoring Refractory thyroid cancer Recurrent laryngeal nerve Nerve injury Dyspnea

First-authors address： Shawan Peoples Hospital， Panyu District， Guangzhou City， Guangzhou 511483， China

难治性甲状腺癌（refractory thyroid cancer，RTC）指甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌、已发生远处转移或出现碘抵抗的分化型甲状腺癌[1]，因患者存在甲状腺被膜受肿块压迫、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）解剖位置变异，致使RLN术中识别困难，临床实践中常出现较高的RLN损伤率[2-3]。术中神经监测（intraoperative neuro monitoring，IONM）可实时动态检测电生理刺激信号[4-5]，提示IONM应用于RTC手术或许辅助识别RLN、降低RLN损伤。基于此，笔者所在医院选取难治性甲状腺癌患者68例开展了IONM对RTC手术中RLN损伤率影响的研究，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月-2019年5月于笔者所在医院就诊的难治性甲状腺癌患者68例。纳入标准：参照文献[6]确诊为RTC;经电子喉镜确认声带运动功能较好;RLN解剖完整。排除标准：术前声带已麻痹; RLN术中无法全程暴露。按照随机数字表法分为对照组和研究组，各34例。本研究已获得本院伦理委员会批准，患者已签署知情同意书。两组患者年龄、性别、病理分型、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者术前均行甲状腺功能监测、甲状腺超声等常规检查。

对照组：行常规手术方案，即肉眼识别及保护RLN。于全程显露下行中央区淋巴结清扫，检查RLN神经完整性后再行缝合。

研究组：行IONM全程监测RLN的手术方案，采用Medtronics Xorned 公司NIM-Response3.0实时肌电图监测仪。（1）经喉镜检查，将导管与患者声带接触后，逆时针旋转30°后固定于患者右边嘴角处。（2）全麻药物诱导麻醉后，严格遵循IONM的规范化探测顺序：同侧迷走神经的肌电激发信号记为V1;于气食沟处暴露RLN后的肌电激发信号记为R1;于Berry韌带处剥离RLN后的肌电激发信号记为R2;手术区止血后同侧迷走神经的肌电激发信号记为V2;若R2及V2信号丢失表明RLN可能损伤，应立即探查损伤原因。（3）于全程显露下行中央区淋巴结清扫，检查RLN神经完整性后再行缝合。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组RLN探查时间及住院时间、RLN损伤发生率及RLN永久损伤发生率。

RLN损伤发生率评价标准：排除设备故障等原因后，V2较V1信号衰减幅度超50%，且术后出现发声障碍、呼吸困难等症状，则判定为RLN损伤。RLN损伤发生率=RLN损伤病例数/总病例数×100%。

RLN永久损伤发生率评价标准：术后发声障碍持续半年以上且经电子喉镜确诊患者出现一侧声带麻痹，则判定为RLN永久损伤。RLN损伤发生率=RLN永久损伤病例数/总病例数×100%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组RLN探查时间及住院时间对比

研究组RLN探查时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组RLN损伤发生率及RLN永久损伤率发生对比

研究组RLN损伤发生率（2.94%）显著低于对照组（23.53%），差异有统计学意义（P<0.05），两组RLN永久损伤发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

甲状腺手术常见并发症为RLN损伤，保护RLN对甲状腺手术至关重要[7]。因RTC患者存在RLN解剖变异、瘢痕牵拉、结构混乱等问题，常规显露并解剖RLN的治疗方案难以精确迅速探寻RLN[8]。提高RLN暴露程度以提高探查RLN的速度和精度是改善RTC手术模式、降低RLN神经损伤率的关键。

IONM是一种电生理实时监测技术[9]，其工作原理是电流刺激经神经传导至支配肌，接收电极将肌电信号传至神经监测仪，通过分析监测仪肌电信号强弱来判断神经解剖位置与生理功能[10]。IONM应用于RTC手术，可快速区分神经和血管，准确定位RLN，明确变异RLN解剖走向，同时提高Berry韧带等处RLN风险区操作的安全性，减少RLN损伤率[11]。

RLN探查时间是RTC手术顺利进行的关键指标，患者住院时间是患者身体恢复的关键指标。本研究中，研究组RLN探查时间、住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明IONM应用RTC手术可显著缩短RLN探查时间及住院时间，促使手术顺利进行及患者身体恢复。这与唐涛等[12]研究一致。

单侧RLN损伤可致患者发声困难，双侧RLN损伤可致患者呼吸困难[13]，RLN损伤是RTC患者预后的关键指标。本研究中，研究组RLN损伤发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组RLN永久损伤发生率差异无统计学意义（P>0.05），表明IONM应用RTC手术可显著降低RLN损伤发生率，但对RLN永久损伤发生率无显著效果。分析其可能的原因：IONM应用于RTC手术，可快速区分神经和血管，准确定位RLN，明确变异RLN解剖走向，同时提高Berry韧带等处RLN风险区操作的安全性，减少RLN损伤率。

综上所述，术中神经监测技术应用于难治性甲状腺癌手术可显著缩短RLN探查时间、住院时间，减少RLN损伤，可临床推广。

参考文献

[1]王俊起.分化型甲状腺癌的诊疗进展[J].实用医学杂志，2019，35（20）：3258-3263.

[2]陈志军，谭丽玲，粟宇，等.125I粒子植入治疗难治性甲状腺癌骨转移临床应用[J].中华核医学与分子影像杂志，2018，38（1）：14-16.

[3]石武山，马轶明.喉返神经显露在甲状腺切除术中的临床意义[J].实用医技杂志，2019，26（8）：961-963.

[4]姜晓峰，牛朝诗，傅先明，等.神经电生理监测在颞下经岩前入路切除岩斜区肿瘤手术中的临床应用[J].中华神经外科杂志，2018，34（6）：610-614.

[5]于炎冰.重视术中神经电生理监测在显微血管减压术中的应用[J].中华神经外科杂志，2017，33（9）：865-868.

[6]赵祯，沈國华，李玉豪，等.碘难治性分化型甲状腺癌诊治进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017， 52（12）：956-960.

[7]胡晓，江茜，黄繁，等.暴露喉返神经甲状腺手术预防喉返神经损伤的效果观察[J].临床合理用药杂志，2018，11（16）：123-124.

[8]李向新，赵晓光，徐书伟.甲状腺癌根治术患者出现喉返神经损伤的相关因素分析[J].中国实用医刊，2017，44（22）：27-29.

[9]杨志华，张建华，孙玉梅.听神经瘤切除术中神经电生理监测及术后护理干预对病人面神经功能的影响[J].护理研究，2019，33（16）：2891-2893.

[10]苗素华，赵亚鹏，周荣凇，等.神经电生理监测在儿童脊髓拴系松解术中的应用[J].中华神经外科杂志，2017，33（12）：1228-1231.

[11]赵轶国，李伟，邢兆东，等.甲状腺/甲状旁腺术中神经电生理监测在喉返神经识别、医源性损伤及修复中的作用[J].中华普通外科杂志，2018，33（12）：1050-1053.

[12]唐涛，王朝晖，陈锦，等.术中神经监测技术在难治性甲状腺癌手术中的应用[J].中华内分泌外科杂志，2018，12（1）：20-23.

[13]高颖娜，陈世彩，陈东辉，等.颈襻前根修复单侧喉返神经损伤的疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，53（9）：655-660.

（收稿日期：2020-02-12） （本文编辑：何玉勤）