颅脑外伤开颅血肿清除加去骨瓣减压术对大脑中动脉血流速度的影响

刘 坚，万 鹏

1.陕西省榆林市清涧县人民医院外科,陕西榆林 718399;2.三原县医院神经外科,陕西咸阳 713800

颅脑外伤是头部受到直接或间接暴力作用，引起颅内出血、头皮挫裂伤、颅骨骨折等危重疾病。随着医学技术的发展，该病的病死率显著降低，但致残率较高，继发性脑损伤比较常见，常可导致病情进行性加重且易漏诊，危及患者生命[1-2]。开颅血肿清除为该病的主要治疗方法，能降低颅内压和提高脑灌注压，尽量减少继发性脑损伤，但该方法对于患者有一定的二次创伤，可进一步造成各种并发症的发生，致残率比较高[3-4]。去骨瓣减压术是当前用于治疗颅脑外伤的有效手段，可加速受损细胞的恢复，有利于限制大气压直接通过缺损区作用于脑组织，维持颅内压力稳定，改善脑血流自动调节功能[5]。已有研究显示，脑动脉的平均血流速度可反映颅脑外伤的预后情况，其中大脑中动脉供应大脑半球80%的血量，也可反映幕上脑血流情况[6]。经颅多普勒超声检查是研究颅脑血流动力学的重要技术，也可以间接获得脑周围组织的血流动态信息，具有无创伤、简单、价廉等特点[7]。本文探讨颅脑外伤开颅血肿清除加去骨瓣减压术对大脑中动脉血流速度的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月陕西省榆林市清涧县人民医院外科诊治的颅脑外伤患者98例，纳入标准：(1)符合颅脑外伤的诊断标准，行影像学检查后确诊，有明确手术体征；(2)外伤后昏迷6 h 以上，格拉斯哥昏迷量表(GCS)≥3分；(3)损伤部位均在幕上且局限一侧；(4)患者家属签署了知情同意书；(5)年龄20～65岁；排除标准：(1)合并严重肝肾功能障碍患者；(2)传染性疾病、过敏性疾病者；(3)合并外伤后脑梗死、其他重要脏器损伤和休克患者；(4)大脑中动脉主干均无明显损伤者；(5)妊娠与哺乳期患者；(6)临床资料缺乏者。根据随机数字表法分为观察组与对照组各49例，两组患者收缩压、舒张压、体质量指数、性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本院伦理委员会批准了此次研究。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组给予传统开颅血肿清除手术，气管插管全身麻醉，选择弧形切口开颅剪开硬脑膜，探查损伤位置，吸除血肿，留置引流管，缝合硬脑膜。观察组给予颅脑外伤开颅血肿清除加去骨瓣减压术，在开骨瓣手术对侧侧脑室前角置入颅内压探头，监测颅内压。引流部分脑脊液和颅内血肿进行初步减压，颅内压维持10～15 mm Hg/10 min。切开头皮，剥离骨膜并开骨窗，吸出部分血肿。将骨窗继续扩大，将硬脑膜切开，进一步减压，修补硬膜，逐层关颅，并留置引流管。

1.3观察指标 (1)在术后7 d进行疗效判定。基本痊愈：患者日常生活及工作可完全自理，意识清晰，功能缺损评分降低≥90%；显效：日常生活及工作基本可自理，功能缺损评分降低45%～89%，病残程度1～3级；好转：功能缺损评分降低18%～44%，患者仅有部分生活可自理，病残程度为4～6 级；无效：无达到上述标准甚或恶化。基本痊愈及显效之和为总有效。(2)记录两组术后7 d发生的迟发性颅内血肿、急性脑膨出、脑切口疝等并发症情况。(3)术前、后7 d经颅多普勒超声检测患者双侧颞窗大脑中动脉血流信号，记录大脑中动脉收缩期峰流速、平均血流速度。(4)在上述同一时间点对患者的颅内压与脑摄氧率进行监测。

2 结 果

2.1两组术后7 d总有效率对比 观察组术后7 d总有效率高于对照组总有效率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后7 d总有效率对比

2.2两组术后7 d并发症情况对比 观察组术后7 d迟发性颅内血肿、急性脑膨出、脑切口疝等并发症发生率为低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后7 d并发症情况对比

2.3两组术前、后大脑中动脉血流速度变化对比 两组术后7 d大脑中动脉收缩期峰流速与平均血流速度都高于术前；观察组术后7 d大脑中动脉收缩期峰流速与平均血流速度也高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术前、后大脑中动脉血流速度变化对比

2.4颅内压与血氧饱和度对比 两组术后7 d颅内压低于术前，脑摄氧率高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后7 d颅内压、脑摄氧率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术前、后颅内压与脑摄氧率对比

3 讨 论

颅脑外伤具有起病急、治疗困难，多伴随有合并症等特点，可对患者身心健康造成较大威胁[8]。开颅血肿清除对于患者也有一定的创伤，去骨瓣减压术可缓解颅内压增高，避免压迫脑干，解除脑疝，并且其能促进恢复脑缺血区域的代谢，使得脑血流量增加，脑微血管的灌注改善，显著减少损伤范围[9]。本研究显示，观察组术后7 d总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后7 d迟发性颅内血肿、急性脑膨出、脑切口疝等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究观察组通过逐步降低颅内压，避免降压过快所造成的再度出血，减轻血肿清除等造成的血流动力学异常，有效防止脑组织蕈形膨出和脑血管牵拉造成的损害，减少或避免脑组织移位、术中急性脑膨出，从而最大程度防止并发症的发生。该方法可改善脑微循环，提高血氧分压，增加血氧弥散力，加速受损细胞的恢复，阻止或减轻神经细胞的损伤[10-11]。

在颅脑外伤发生后，丰富的侧支循环具有一定的逆转作用，机体可以通过侧支循环来弥补特定区域的灌注不足[12]。颅脑超声监测可以动态了解患者的颅内压变化情况，可以无创性监测脑血流速度，及时发现继发性脑损害。有研究显示，在脑血管无明显损伤情况下，脑血流速度改变与脑血流量的变化有一定的相关性，进而评估颅脑外伤情况[13]。本研究显示，两组术后7 d大脑中动脉收缩期峰流速与平均血流速度都高于术前；观察组术后7 d颅内压、脑摄氧率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。表明去骨瓣减压术的应用能提高大脑中动脉血流速度。去骨瓣减压术可保护受伤脑组织避免因颅高压而缺血，可能引起减压侧局部脑血流量增加，并经过逐步降低颅内压等有效操作，显著改善侧裂区血管供血及静脉回流障碍，能显著增加血氧含量及提高血氧张力，从而有利于改善颅内血管血流动力学[14]。严重的颅脑外伤可导致颅内血肿、脑水肿引起颅内压急剧增高，造成脑组织缺血与代谢障碍。去骨瓣减压术可降低颅内压，解除脑疝，扩大颅内空间，避免压迫脑干生命中枢[15]。本研究两组术后7 d颅内压低于术前，脑摄氧率高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术后7 d颅内压、脑摄氧率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。表明该方法的应用也有利于促进患者颅内压的降低，提高脑摄氧率。不过本研究没有进行随访且没有进行血液学分析，可能存在研究偏倚，后续进行深入研究。

总之，颅脑外伤开颅血肿清除加去骨瓣减压术能提高大脑中动脉血流速度，降低患者的颅内压，提高脑摄氧率，从而改善患者总体预后。