不同血液净化方式治疗急性有机磷农药中毒对患者ChE活性、肝肾功能及炎性反应的影响

周 睿,吴振华,刘 春,高 强,丁桂兰

达州市中心医院重症医学科,四川达州 635000

急性有机磷农药中毒(AOPP)是急诊科常见的危重急症，以损害神经系统为主，临床症状主要表现为昏迷、呼吸衰竭，病情发展迅速，致死率可高达47%以上[1]。有机磷农药中毒时，可损伤肝肾功能并引发炎性反应。抗毒蕈碱样受体药(如阿托品)、乙酰胆碱酯酶复能剂(如肟类化合物)等解毒药物在治疗AOPP中虽取得了肯定疗效，但致死率仍达到10%以上，且剂量使用较大时不良反应多[2-3]。随着血液净化方式的不断发展和应用，极大降低了AOPP患者致死率，但不同血液净化方式的疗效各不相同。基于此，本文以AOPP患者为研究，分析不同血液净化方式治疗AOPP对患者胆碱酯酶(ChE)活性，肝肾功能及炎性反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2019年3月本院诊治的AOPP患者120例作为研究对象，其中男50例、女70例。纳入标准：(1)均为口服有机磷农药重度；(2)8 h内到医院就诊。排除标准：(1)精神疾病等严重影响沟通交流者；(2)对本研究药物过敏者；(3)对血液净化方式不耐受者；(4)严重肝肾功能障碍或患有系统性红斑狼仓等严重疾病者；(5)中途退出本研究者。按照随机数表法将患者分为A、B组各60例。A组男27例、女33例；年龄20～70岁，平均(42.23±13.56)岁；发病至医院就诊时间0.4～4.2 h，平均(1.91±0.61)h；按照中毒程度分为轻度中毒8例、中度中毒31例、重度中毒21例。B组男23例、女37例；年龄21～75岁，平均(43.25±14.35)岁；发病至医院就诊时间0.3～3.9 h，平均(1.82±0.57)h；按照中毒程度分为轻度中毒8例、中度中毒25例、重度中毒27例。两组性别、年龄、发病至医院就诊时间、中毒程度各项资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准且患者签署知情同意书。

1.2方法 所有患者均给予常规内科治疗，在接诊时立即给予患者导泻、洗胃等治疗，并静脉注射阿托品及胆碱酯酶复能剂，在患者出现肺水肿时给予强心利尿治疗，在患者出现昏迷、呼吸麻痹时给予呼吸机辅助呼吸和气管插管等治疗，在患者出现脑水肿时给予甘露醇治疗。经颈内静脉或股静脉穿刺，将单针双腔导管置入，为患者建立临时血管通路。(1)A组行连续性血液透析滤过(CVVHDF)联合血液灌流(HP)治疗，采用常规肝素或低分子肝素抗凝，血流速度控制100～150 mL/min，置换液和透析液均控制1 000 mL/h，进行前、后稀释，联合持续时间2.0～2.5 h的HP治疗，并增加抗凝，每8 h进行1次HP，CVVHDF的持续时间至少为12 h，最长为24 h，若持续时间超过12 h，每12小时更换1次血滤器。(2)B组行血液透析(HD)联合HP治疗，采用常规肝素或低分子肝素抗凝，血流速度控制150～250 mL/min，每次持续时间4 h，1 d进行1次并联合每次2 h的HP治疗。

1.3观察指标 (1)比较两组患者治疗前、后ChE水平及治疗后ChE活性恢复时间；(2)比较两组患者治疗前、后肝肾功能指标，包括总胆红素(TBIL)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)；(3)比较两组患者治疗前、后炎症因子，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8。

2 结 果

2.1两组ChE水平及活性恢复时间比较 两组治疗前ChE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后ChE水平与治疗前比较显著升高，且A组治疗后ChE水平高于B组治疗后ChE水平，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组ChE活性恢复时间与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者ChE水平及活性恢复时间比较

2.2两组肝肾功能指标比较 B组治疗后TBIL、AST、ALT、BUN、Scr、尿蛋白水平与治疗前比较均升高，且A组治疗后TBIL、AST、ALT、BUN、Scr、尿蛋白水平与B组治疗后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、后肝肾功能指标比较

续表2 两组患者治疗前、后肝肾功能指标比较

2.3两组炎症因子水平比较 两组治疗后TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平与治疗前比较均降低，且A组治疗后TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平与B组治疗后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前、后炎症因子水平比较

3 讨 论

AOPP具有发病急骤、病情进展快、致死率高等特点且并发症较多，如多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征等，严重威胁患者的生命安全[4]。目前对AOPP采用导泻、洗胃等常规治疗虽然有一定的疗效，但有机磷农药可迅速吸收进入人体，并在肝脏、肾脏中蓄积，而常规治疗方法不能够清除进入血液的毒素。血液净化通过将患者血液引出体内，采用净化装置去除某些有害物质，再将净化后的血液重新输入患者体内，从而达到治疗的效果。血液净化技术包括HD、血液滤过(HF)、血液透析滤过、HP等，以及上述技术联合治疗[5]。HP通过含有树脂吸附剂或活性炭的灌流器吸附清除体内的外源性毒物、代谢产物，但对水溶性毒物、尿素等小分子的清除能力较差[6]。HD在透析液和血液之间放置一个透析膜，利用对流、弥散等方式清除体内水分和溶质，主要应用于清除蛋白结合率低的毒物和水溶性毒物[7]。有机磷是一种脂溶性大分子物质，HD联合HP可充分清除体内毒物，并维持酸碱、水电解质平衡，减轻对主要器官的损伤[8-9]。CVVHDF是连续性血液净化的一种，可持续性清除毒物和炎症介质，同时具有溶质清除率高、对肝脏损伤小等特点。

有机磷农药经皮肤、呼吸道、消化道进入体内，与体内的ChE结合形成稳定的磷化ChE，降低ChE活性，使神经肌肉接头处与突触有大量乙酰胆碱蓄积，导致胆碱能神经持续冲动，甚至是衰竭。本研究中，两组治疗后ChE水平与治疗前比较显著升高，且A组治疗后ChE水平高于B组治疗后ChE水平，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组ChE活性恢复时间与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与陈永忠等[10]的研究结果相吻合。有机磷可刺激激活单核淋巴细胞系统，使AOPP患者发生免疫应激反应，导致释放炎症因子。TNF-α、IL-6是由淋巴细胞、单核巨噬细胞等产生的促炎细胞因子，且TNF-α可促进释放IL-6，加剧炎性反应。血清CRP水平升高时，可引起局部炎症细胞浸润，加速损伤脏器。本研究结果表明，CVVHDF联合HP治疗可降低患者的炎性反应。

AOPP损害肝脏机制可能是：(1)患者体内的代谢产物和毒物会直接损害肝肾功能，损害肾小管；(2)毒物在肝内水解、氧化后，某些有机磷农药的毒性可增强几百倍，加重对肝脏的损害，而毒物需从肾脏排泄，从而损坏肾皮质；(3)有机磷进入人体后可对红细胞造成破坏，使人体发生畸形血管内溶血，导致血管内有大量血红蛋白沉淀，从而损害肾脏，而血红细胞又需经肝脏灭活、代谢，从而损害肝细胞；(4)有机磷中毒导致体内大量蓄积乙酰胆碱，引起内脏血管缺血、缺氧及微循环障碍，导致肝细胞坏死、损伤，肾小管上皮细胞出现代谢障碍[11-12]。肝脏是人体的解毒器官，在有机磷农药损害肝脏后，TBIL、AST、ALT水平会升高，肾脏具有较大的代偿能力，在肾脏轻度损伤时，BUN、尿蛋白无明显变化，在肾小球滤过率降低至33%时才会显著升高[13]。本研究结果表明，CVVHDF联合HP治疗对肾脏具有保护作用。

综上所述，CVVHDF联合HP治疗可有效降低血清ChE水平，缩短ChE活性恢复时间，保护患者的肝肾功能，减轻炎性反应。