结节肿块型乳腺导管内乳头状瘤的MRI表现及与乳腺浸润性导管癌的鉴别诊断

周 研

汕头市中心医院MRI室，广东汕头 515000

乳腺导管内乳头状瘤(IDP)属于良性乳腺病变[1]。乳腺IDP多见于40～50岁经产妇，临床多以无痛性乳头溢液、溢血、扪及肿块为主要症状。虽然乳腺IDP病理学特点较鲜明，但影像学特征表现多样化。因为磁共振成像(MRI)可清晰显示病灶的位置、形态、信号且具有功能成像，已成为临床上乳腺IDP常用检查方法[2]。根据MRI影像学表现，乳腺IDP分为结节肿块型、嚢内结节型和隐匿型3种类型，由于结节肿块型乳腺IDP与乳腺浸润性导管癌(IDC) 的MRI影像学表现有重叠，难以鉴别[3-4]。故本研究比较分析了结节肿块型乳腺IDP与乳腺IDC的MRI影像学表现，总结结节肿块型乳腺IDP的MRI影像学特征，探讨其诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年6-12月本院56例结节肿块型乳腺IDP患者、30例乳腺IDC患者的临床资料。结节肿块型乳腺IDP患者均为女性，年龄18～70岁，平均(50.22±10.38)岁，根据病理是否见到非典型上皮增生分为单纯结节肿块型乳腺IDP与结节肿块型乳腺IDP伴非典型上皮增生；乳腺IDC患者均为女性，年龄18～72岁，平均(52.64±10.55)岁。结节肿块型乳腺IDP与乳腺IDC患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。纳入标准：(1)乳腺IDP患者均中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组发布的《乳腺导管内乳头状瘤诊治共识》的诊断标准，乳腺IDC患者均符合《2019年CSCO乳腺癌诊疗指南》的诊断标准，所有患者均经术后病理证实；(2)结节肿块型乳腺IDP符合结节肿块型的MRI影像学表现类型；(3)年龄≥18岁；(4)临床资料、病理学资料及影像学资料完整。排除标准：(1)MRI影像学表现类型为囊内结节型、隐匿型乳腺IDP；(2)临床资料不完整；(3)部分乳腺组织恶变或对侧乳腺组织恶性病变的乳腺IDP；(4)孕妇及哺乳期妇女。

1.2方法 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T及Verio 3.0T超导型磁共振及8通道乳腺专用线圈检查。患者俯卧位，双乳悬垂于线圈内。横轴位按照T2-TIRM、T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、动态增强、弥散加权成像(DWI)顺序进行扫描。平扫检查序列及参数见表1。

表1 MRI平扫各序列成像参数

动态增强采用FS-Fl3d 序列TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，层厚1.2 mm， FOV 360 mm，矩阵384×384。高压注射器经肘静脉团注由先灵公司公司提供的马根维显对比剂，剂量为0.2 mmol/kg，速率为2 mL/s；第1期平扫，注药25 s后无间断连续5期扫描，一期扫描时间为66 s。扩散加权成像采用单次激发自旋回波-平面回波成像序列，TR 9 000 ms，TE 68 ms，带宽1 828 Hz/Px，b值取50、400、800 s/mm2，FOV 320 mm，矩阵144×144。

1.3图像分析 利用西门子工作站进行数据处理及图像分析。根据美国放射协会建立并推荐的乳腺影像报告和2013年第5版数据系统(BI-RADS)对平扫及动态增强表现进行分析。分析结节肿块的信号强度、形态、边缘、内部强化特征及时间-信号强度曲线(TIC)类型包括渐增型、平台型、流出型)。对DWI图像分析，测量DWI高信号相对应的表观扩散系数(ADC)图相同位置数值，多次测量取其最低值，与健康同层面正常乳腺腺体ADC值进行比较。动态增强MRI测量感兴趣区选取病灶强化部分测量，早期强化率=(SI1-SI0)/ SI0 ×100%,其中SI0为增强前肿瘤强化部分的信号强度值，SI1为增强后第1期图像肿瘤强化部分的信号强度值。由两名从事乳腺MRI诊断工作的影像科医师进行图像分析。两名医师判读不一致时，2周后再次单独阅片，有争议部分两名医师商议达成一致后再记录结果。

2 结 果

2.1结节肿块型乳腺IDP的临床症状及病理结果 56例患者中临床症状为乳头溢血19例(33.93%)、乳头溢液23例(41.07%)、扪及肿块14例(25.0%)。56例患者中单纯结节肿块型乳腺IDP 41例(73.21%)，结节肿块型乳腺IDP伴非典型上皮增生15例(26.79%)。

2.2结节肿块型乳腺IDP与乳腺IDC的MRI影像学特征比较 结节肿块型乳腺IDP均可见沿导管行程分布的点状、结节状异常信号灶，见图1。结节肿块型乳腺IDP与乳腺IDC的T2WI信号、TIC类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；结节肿块型乳腺IDP与乳腺IDC的病灶形态、大小、边缘、边界、毛刺、血管增粗、强化、ADC值及早期强化率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 结节肿块型乳腺IDP与乳腺IDC的MRI影像学特征比较

2.3结节肿块型乳腺IDP的MRI影像学特征的无序多分类logistic分析 以乳腺IDC为对照，排除肿块形态、大小等混杂因素，进行多因素无序多分类logistic分析，结果显示：早期强化率低、无增粗血管及无毛刺的MRI影像学特征提示为单纯结节肿块型乳腺IDP(P<0.05)；早期强化率低、无增粗血管的MRI影像学特征提示为结节肿块型乳腺IDP伴非典型上皮增生(P<0.05)。见表3。

注：a为乳腺IDC的MRI图像，箭头表示T1WI增强后肿块明显强化；b为乳腺IDP的MRI图像，箭头表示T1WI增强后肿块明显强化；c为明显强化区选取感兴趣区；d为TIC，乳腺IDC早期强化率高于乳腺IDP；e为DWI及相对应ADC图，箭头表示乳腺IDC肿块DWI呈高信号，对应ADC图呈低信号，感兴趣区ADC值为0.80×10-3 mm2/s；f为DWI及相对应ADC图，箭头表示乳腺IDP肿块DWI呈高信号，对应ADC图呈稍低信号，感兴趣区ADC值为1.32×10-3 mm2/s。

表3 结节肿块型乳腺IDP的MRI影像学特征的无序多分类logistic分析

3 讨 论

乳头溢血成为乳腺IDP的常见临床表现，有研究指出乳腺MRI显示扩张导管及其对乳腺良恶性病变的鉴别特异度为100.00%，灵敏度为97.78%,阳性预测值为88.89%,阴性预测值为100.00%[5]，与文献[6]研究结果不同。

乳晕后方至腺体中后部沿导管行程单或多发结节、肿块是结节肿块型乳腺IDP特征表现，T2-TIRM、T2WI相对健康腺体多呈等信号或者等、高信号，这与恶性病变等、高信号为主多有重叠。

结节肿块型乳腺IDP伴非典型上皮增生显著提高乳腺癌危险度[7-9]。国内学者将单纯结节肿块型乳腺IDP、结节肿块型乳腺IDP伴非典型上皮增生分为两组进行分析比较，两组患者乳房肿物、乳头溢乳、肿瘤病理类型及大小比较，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究按照病理将结节肿块型乳腺IDP与乳腺IDC进行分析比较,早期强化率、血管增粗及毛刺是结节肿块型乳腺IDP与乳腺IDC鉴别的影响因素。

从结节肿块边缘、形态上来分析,结节肿块型乳腺IDP形态规则且多表现为圆形,乳腺IDP、乳腺IDP伴非典型上皮增生患者结节不规则形态比例增加,与乳腺IDC患者不规则形态比例一致；乳腺IDP因导管溢液、溢血表现易引起患者重视,结节直径多小于5 mm,结节肿块型乳腺IDP伴增生活跃、结节肿块型乳腺IDP伴非典型上皮增生患者结节体积逐渐增大,乳腺IDC因临床表现隐匿,来检查时结节肿块体积大于5 mm;从边界来分析,结节肿块型乳腺IDP多表现为边界清晰、无毛刺,结节肿块型乳腺IDP伴增生活跃、结节肿块型乳腺IDP伴非典型上皮增生患者结节边界显示模糊或者边缘有毛刺者数量增多,乳腺IDC因为其浸润性生长,结节大部分表现为边界模糊,有毛刺。

TIC可反映病变的血供情况,有学者提出乳腺IDP结节MRI动态增强早期强化幅度不如乳腺癌[3，10]，这与本研究报道结果一致。有研究报道结节肿块型乳腺IDP动态增强TIC流出型比例可达70%以上[11]，结节肿块型乳腺IDP动态增强TIC流出型比例41.46%，结节肿块型乳腺IDP伴增生活跃、结节肿块型乳腺IDP伴非典型上皮增生患者动态增强TIC流出型比例60.00%，乳腺癌组动态增强TIC流出型比例66.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，但不是鉴别诊断的重要影响因素。

最新BI-RADS包含了病变形态和对比动力学的描述，但没有扩散特性的描述，弥散加权成像(DWI)仅作为常规乳腺动态对比增强磁共振成像(DCE-MRI)辅助技术。多项单中心研究的结果证明了ADC值在结节肿块型乳腺IDP和乳腺IDC鉴别诊断方面的价值[12-13]。最近一项多中心试验的结果进一步证实，DWI有潜力降低传统DCE-MRI提示的不必要的活检率[14]。有学者提出乳腺肿块恶性病变中扩散受阻和ADC值降低的病理基础部分是由于与结节肿块型乳腺IDP相比，乳腺IDC细胞增多和细胞外环境影响水分子的自由扩散受限。本研究显示，ADC值与结节肿块型乳腺IDP结节体积有关，测量时容易受到周围正常乳腺组织容积效应影响。

综上所述，结节肿块型乳腺IDP的MRI影像学特征均表现为扩张导管及沿导管行程的结节灶或肿块，术前评估需要利用MRI多方位显示病变形态，观察导管及病变血供情况。早期强化率、血管增粗及毛刺是结节肿块型乳腺IDP和乳腺IDC鉴别的影响因素，ADC值对结节肿块型乳腺IDP和乳腺IDC鉴别具有参考意义。