Rotarex机械血栓清除术治疗股腘动脉血栓所致急性下肢缺血

赵 辉，胡红耀，饶 珉，吴振中，任 权，吴晶晶，王 英，冯军伟

(武汉大学人民医院放射介入科，湖北 武汉 430060)

在下肢动脉粥样硬化基础上的急性血栓形成是导致急性下肢缺血(acute limb ischemia, ALI)的主要原因，其中股腘动脉血栓最常见[1-2]。近年来，Rotarex(Straub Medical，Wangs，瑞士)机械性血栓清除系统逐渐用于治疗下肢动脉闭塞性病变，通过对血栓、血栓栓塞物及动脉粥样硬化物质进行抽吸、粉碎，并将其转运至体外而达到快速清除目的[2-3]。本研究观察采用Rotarex装置行经皮机械血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT)治疗股腘动脉血栓形成所致ALI的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月—2018年11月武汉大学人民医院收治的22例股腘动脉血栓致ALI患者，均以Rotarex装置行PMT治疗。22例中，男13例，女9例，年龄43～83岁，平均(62.4±11.7)岁；均有突然加重的不同程度下肢缺血症状，病程2～13天，平均(7.7±2.8)天；Rutherford分级3级8例，4级10例，5级4例；下肢动脉CTA及DSA检查均提示股腘动脉粥样硬化、ALI，踝肱指数(ankle brachial index, ABI)0～0.79，平均0.41±0.16；既往糖尿病13例，高血压11例，高脂血症10例，慢性肾功能不全2例，吸烟12例。纳入标准：股腘动脉病变患者，Rutherford分级3～5级，存在至少1条膝下流出道；导丝可经真腔通过闭塞段。排除心、肾衰竭及对比剂过敏或无法耐受抗血小板等药物治疗者。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zee型DSA机为介入引导设备。局部麻醉后以Seldinger技术穿刺健侧股动脉、采用逆行“翻山”方式，或穿刺患侧股动脉通过顺行入路进行造影，明确病变血管部位、范围及周边血管代偿情况。全身肝素化后，利用路径图技术，以5F单弯导管辅助0.035in泥鳅导丝，或以同轴微导管通过股腘动脉闭塞段。交换引入Rotarex装置自带的0.018in工作导丝通过闭塞段，插入适当型号Rotarex导管，使导管头端靠近闭塞段近端1 cm；启动动力装置，以“进二退一”方式缓慢推进导管进行抽吸，通过交替向前和向后运动通过闭塞段，期间造影复查，必要时进行再次抽吸(最多3次)。之后对残留血栓行经导管接触性溶栓治疗(catheter directed thrombolysis, CDT)；如管腔残存狭窄率≥30%，则以普通球囊行经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)，必要时植入支架。术后皮下注射低分子肝素抗凝，口服氯吡格雷及阿司匹林；3～5 d后停用抗凝药物，继续双联抗血小板治疗；3～6个月后改为单用阿司匹林。

1.3 疗效评估与随访 以造影显示血管腔残余狭窄率<30%为技术成功[4-5]。根据术后3天ABI及出院前Rutherford分级与术前相比的变化情况评估血流动力学改变和临床疗效，以术后出院前Rutherford分级至少改进1级为临床成功[4]，治疗后症状无改善甚至加重，患肢缺血坏死、截趾、截肢或死亡为临床无效[6]。观察手术并发症。嘱患者症状复发随时就诊，术后1、3、6、12个月随访，复查临床相关检查、血管多普勒超声和/或CTA，明确临床症状改善及病变血管通畅情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，治疗前后ABI比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 22例均顺利完成PMT(4例采用8F、18例采用6F Rotarex系统)，其中4例辅以CDT治疗1～3天后清除残留血栓；17例行PTA，其中12例植入支架。22例股腘动脉均再通，技术成功率100%。术后3天ABI为0.87±0.11，较术前(0.41±0.16)显著增加(t=13.635，P<0.001)。

21例临床成功，Rutherford分级均改善(其中0级4例，1级9例，2级6例，3级2例)，术前异常皮肤颜色及温度均恢复正常。1例80岁高龄合并糖尿病、Rutherford分级为5级患者治疗无效，治疗后末梢血供仍较差，足部溃疡及局灶性坏疽未好转，术后3周切除坏死足趾。典型病例见图1～3。随访期间1例术后6个月股浅动脉支架内再闭塞，PMT联合紫杉醇药物涂层球囊(drug-coated balloon, DCB)治疗后好转；1例术后9个月患肢动脉血栓复发，行CDT联合DCB后再通。

图1 患者女，61岁，右下肢间歇性跛行3个月，突发静息痛2天 A.造影示右侧股腘动脉闭塞，部分腘动脉经侧支血管代偿；B.引入Rotarex导管抽吸后，造影示血流开通，局部管腔狭窄、血管夹层形成；C.引入球囊扩张病变段血管；D.球囊扩张术后造影示血管狭窄好转，局部夹层明显；E、F.在股浅动脉病变段植入EverFlex支架(5 mm×100 mm)后造影示血流通畅

2.2 并发症 1例PMT时远端腘动脉栓塞，以Rotarex装置行PMT后同期成功清除；1例股腘动脉钙化患者PMT时发生血管夹层，PTA后仍有限流，植入支架后血流通畅。未见血管破裂穿孔及假性动脉瘤形成等。

3 讨论

下肢动脉急性血栓形成可致下肢动脉灌注突然急剧减少，并对肢体组织存活造成威胁；快速恢复下肢动脉血供、防止血栓进展是治疗的关键[1-3]。传统动脉切开Fogarty导管取栓术存在创伤大、麻醉要求高、易损伤血管内膜、血栓清除不彻底以及无法干预潜在病变等弊端。CDT虽然创伤小、可联合其他治疗，亦存在出血风险高(特别是高龄患者)、不能快速开通血流、对存在溶栓禁忌证者无法使用等不足[7]。近年来兴起的PMT创伤小、疗效快、并发症少，具有更好的应用前景[1,3,7]。

图2 患者女，77岁，突发左下肢疼痛1天 A.造影示左股浅动脉下段急性血栓形成；B.于路径图引导下以导丝配合导管通过血栓段；C.引入Rotarex导管抽吸后造影示血流开通，局部管腔狭窄；D.引入球囊扩张狭窄段；E、F.球囊扩张后造影示血管狭窄明显改善，管腔通畅，远端动脉未见栓塞

图3 患者男，52岁，右下肢间歇性跛行2个月，突发静息痛3天 A.造影示右侧腘动脉闭塞，部分腓动脉经侧支血管代偿显影；B.导管通过闭塞段置于腓动脉内并造影确认；C.引入Rotarex导管抽吸后造影示血流通畅，局部腘动脉狭窄；D.开通胫前动脉并引入球囊扩张狭窄段；E、F.球囊扩张后造影示血管狭窄明显改善，膝下血管显影良好

Rotarex系统是用于治疗外周动脉PMT的新型装置，有6F、8F两种规格，分别适用于直径3～5 mm和5～8 mm的血管[8]。PMT可单独应用，也可联合CDT，相比单纯CDT可在减少溶栓时间和药物剂量的同时更迅速有效地清除血栓，并可同期行PTA及支架植入治疗而立即恢复血流，有利于缩短住院时间[1,9]。对于在动脉粥样硬化基础上的急性血栓形成，PMT后可暴露血管本身病变，更好地显示被掩盖的休眠血管，减少支架植入数量和覆盖长度[3]。

HELLER等[2]以Rotarex装置治疗147例ALI患者，血运重建成功133例(101例行单纯PMT，32例联合CDT)，血运重建成功率90.47%，提出PMT应作为治疗ALI的首选方法。FREITAS等[3]观察急性、亚急性下肢缺血患者，对143例(161处)病变单纯行PMT，对206例(232处)病变联合PTA、150例(169处)联合支架植入术5例辅助CDT，对73例(77处)病变辅以CDT治疗，技术成功率97.7%；随访(12.0±2.4)个月，74.1%患者Rutherford分级改善。国内姜双鹏等[6]治疗23例急性下肢动脉血栓形成，对18例联合PTA(其中9例联合紫杉醇DCB)、5例联合支架植入术、5例辅助COT，治疗后症状消失19例、缓解2例、无效2例，21例闭塞动脉再通成功，随访1～9个月，2例血栓复发。本组患者取得满意疗效，考虑与在急性期内及时进行PMT治疗、清除血栓后对血管本身病变进行介入治疗、术后加强药物治疗等有关，反映出及时诊治对于ALI的重要性。本组1例临床无效患者膝下动脉严重硬化，治疗后足部溃疡及局部坏疽未能好转，考虑与末梢血管微循环较差及并发糖尿病有关。本组随访中发生支架内再闭塞1例、动脉血栓复发1例，为取得更好的长期疗效，对2例分别在PMT、CDT清除血栓后联合紫杉醇DCB治疗，疗效满意，目前仍在随访观察中。

Rotarex装置相关并发症主要包括远端动脉栓塞、动脉急性闭塞、Rotarex导管受损、工作导丝断裂以及血管壁损伤引起的动脉夹层、穿孔、出血等[3]。远端动脉栓塞是PMT常见并发症。Rotarex导管内螺旋旋转产生负压，抽吸、粉碎栓塞物质后将其转运至体外，理论上可避免栓塞物质脱落引发栓塞；但在实际应用中，因需要先使用导丝、导管通过血管闭塞段，或Rotarex导管抽吸时推进过快，仍有导致栓塞物质脱落的可能。梁思渊等[5]以Rotarex治疗ALI，发现远端动脉栓塞率极低。姜双鹏等[6]治疗23例急性下肢动脉血栓，3例发生远端动脉栓塞，均同期PMT后再通，并认为远端动脉栓塞与操作不熟练及导管推进过快有关。EISELE等[10]报道对1例急性股浅动脉血栓形成患者行Rotarex治疗时发生股浅动脉穿孔，重叠植入2个支架后出血停止。治疗时应注意轻柔操作，确保真腔开通血管闭塞段，避免血栓脱落及损伤血管内膜；行PMT时务必把持好工作导丝，避免导丝头损伤血管；抽吸时轻柔缓慢推进Rotarex导管，使更多血液进入导管内，发挥冷却和润滑作用；首次清除时血栓量较多，可在充分清除近段血栓后再处理远端部分；每次使用前后均应充分清洗导管；操作中出现异常振动或导丝发热可能是导管头碰到钙化斑块或栓塞物质缠绕导丝所致，应立即停止，可越过此处病变回撤导管进行抽吸，或取出并充分冲洗导管清除栓塞物质，防止抽吸时导管、导丝及血管受损[2-3,11]。本组PMT中1例抽吸股浅动脉病变时发生远端腘动脉栓塞，后同期成功清除，缓慢推进Rotarex导管、进行充分抽吸或可避免；1例股腘动脉轻度钙化病变发生夹层，植入支架后好转，先将Rotarex导管越过钙化病变、回撤导管时再进行抽吸可能避免夹层。

总之，对于股腘动脉血栓形成所致ALI，采用Rotarex装置行PMT治疗安全、可行，可快速清除血栓，暴露血管本身病变后可联合其他介入治疗，获得较满意效果。本研究为回顾性分析，随访时间较短，病例数量有限，且Rotarex装置临床应用时间较短，疗效有待进一步观察。