清热散治疗血肌酐正常痛风急性期患者的疗效及对炎性因子的影响

冯珍凤 胡春平 刘曼曼 师金娟 陈见纺 沈怡华 姜 健 严 军

（上海市嘉定区中医医院，上海 201800）

痛风是由于嘌呤代谢异常和尿酸排泄减少引起尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中，从而产生一系列炎性反应。其急性期临床特征为受累关节红、肿、热、痛和压痛，严重影响生活，生化指标表现为高尿酸血症。随着生活水平不断的提高，人民生活习惯发生改变，饮食结构不合理，导致高尿酸血症、痛风患者不断增加，且趋于年轻化。研究证明，在急性痛风性关节炎中，有白细胞介素（IL-1、IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子参与炎性反应，且随着血尿酸（SUA）升高，IL-6、IL-1随之增加。本研究通过观察四妙散对痛风急性发作期患者的血尿酸的影响，并观察白细胞介素（IL-1β、IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达，评价其疗效及可能的作用机制。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2017年8月至2019年6月在我院门诊就诊的痛风急性发作期患者。随机分成治疗组（清热散组）和对照组（双氯芬酸钠缓释胶囊组）。治疗组共随访56例，男性36例，女性20例，平均年龄（39.1±13.29）岁。对照组共随访52例，男性31例，女性21例，平均年龄（36.76±12.92）岁。两组患者年龄、性别、病程均无显著性差异，具有均值可比性。

1.2 西医诊断标准：参照美国风湿病协会1997年制定的痛风诊断标准：①有典型急性关节炎发作史，同时既往有高尿酸血症病史；②关节腔积液可以发现有大量尿酸盐结晶；③有痛风结石，甚至痛风结节内可以发生尿酸结晶。上述3项具备1项，可确诊为痛风。

1.3 纳入标准：①符合西医诊断标准；②年龄在18～60岁，性别不限；③血肌酐≤133 μmol/L；④近1个月未接受过口服中草药治疗。

1.4 排除标准：①年龄＜18岁或＞50岁；②血肌酐＞133 μmol/L者；③有严重的心、肝、脑和代谢性疾病；④近1个月内曾服用糖皮质激素患者。⑤近1个月内服用降尿酸药物患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组：双氯芬酸钠缓释胶囊，每天1次，饭后口服。双氯芬酸钠缓释胶囊由德国泰姆勒制药有限公司生产。

1.5.2 治疗组：清热散。清热散基本组成：苍术10 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、当归10 g、土茯苓10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、防己10 g。疼痛剧烈者，加用乳香、没药、延胡索；寒湿重者去黄柏，加用秦艽；湿热重者加用忍冬藤。每日1剂，每剂400 mL，分早晚2次餐后半小时温服，疗程2周。

1.6 观察指标：①生化指标：血尿酸、血沉。治疗前后各检测1次。②炎性因子：IL-1、IL-6、TNF-α。治疗前后各检测1次。

1.7 疗效评价标准：参照《中药新药治疗痛风临床研究指导原则》中的评价标准。完全缓解：临床症状全部消失，关节活动恢复正常，血尿酸、血沉值恢复正常；显效：临床症状基本消失，关节活动不受限，血尿酸、血沉值基本恢复正常；有效：临床症状基本消失，关节活动轻度受限，血尿酸、血沉值基本恢复正常；无效：临床症状、关节活动无改善，血尿酸、血沉值无明显降低。

1.8 统计方法：统计分析软件SPSS20.0。计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布和方差齐性者采用独立样本t检验，不符合者则采用非参数检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组疗效比较（表1）。结果显示：通过χ2检验，P＜0.05，说明治疗组的疗效优于对照组。

表1 两组治疗有效率（%）

2.2 血尿酸、血沉水平比较（表2）。结果显示：对照组治疗前后血尿酸无统计学差异（P＞0.05），治疗组治疗后血尿酸较治疗前降低（P＜0.05），优于对照组（P＜0.05）；两组治疗后血沉均低于治疗（P＜0.05），但两组间无统计学差异（P＞0.05）。

表2 两组病例治疗前后血尿酸、血沉水平及改善情况（±s）

表2 两组病例治疗前后血尿酸、血沉水平及改善情况（±s）

注：▲与治疗前比较，P＜0.05，△治疗组与对照组比较，P＜0.05

2.3 IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较（表3）。结果显示：对照组治疗前后IL-1、IL-6无统计学差异（P＞0.05），治疗组治疗后IL-1、IL-6水平均低于治疗前，具有统计学意义（P＜0.05），优于对照组（P＜0.05）；两组治疗后TNF-α均低于治疗前，具有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组病例治疗前后各项炎性因子指标比较（±s）

表3 两组病例治疗前后各项炎性因子指标比较（±s）

注：▲与治疗前比较，P＜0.05，△治疗组与对照组比较，P＜0.05

3 讨 论

痛风是一种以血尿酸增高、关节组织损伤的代谢性疾病，以高尿酸血症为生化基础，以单钠尿酸盐沉积为其病理特征，临床表现为受累关节红、肿、热、痛及功能活动受限，其与糖尿病、高胰岛素血症、高血压、心脑血管疾病、高脂血症等疾病发生及发展存在密切关系，对人类健康存在严重的危害性。研究发现，人体内血尿酸升高后可引起单钠尿酸盐沉积，而单钠尿酸盐沉积引发炎症。痛风性关节炎症状的发生发展与炎性反应具有密切关系[1]，而炎性因子在炎性反应中起着至关重要的作用。痛风急性发作期IL-1β、IL-8、TNF-α等细胞因子参与炎性反应[2]，IL-1β发挥关键作用[8]，IL-6是一种促炎因子，与血尿酸呈正相关，随着血尿酸升高，IL-6分泌增加。

从上所述，故痛风治疗应减轻炎性反应，降低血尿酸水平。目前西医治疗以缓解局部炎症、止痛为主要目的，饮食调整、多饮水及药物治疗，药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素等，但往往这些药物不良反应大，不适合长期治疗。目前中医药治疗痛风逐渐被重视，发挥其安全、不良反应小的优势。

“痛风”病名首见于朱丹溪所著的《格致余论》[3]，归属于“痹病”范畴，发病有痹病的特点。痛风急性期主要病因病机多为喜食肥甘厚味、嗜酒无度，感受湿热之邪，湿热内生，下注于足，湿邪阻络，气血运行受阻，“不通则痛”，以致关节疼痛病变，痰、湿、热、瘀为病机关键[4]。正如《金匮要略》中“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”

故痛风急性期治疗应以清热利湿、活血通络。应用中医药治疗痛风急性期的研究，也主要是从清热利湿解毒方面进行研究。秦亮甫[5]长期经验证明，痛风发作期多由热毒炽盛，瘀滞血脉，闭阻经络关节所致，治宜清热解毒，利湿通络加减。焦天才[6]认为痛风急性发作多因湿热蕴结所致，治疗应以治标为主，予内服清热解毒利湿药。

清热散是在四妙散的基础上加减，全方药物由苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、当归、土茯苓、茯苓、牡丹皮、防己组成。疼痛剧烈者[7]，加用乳香、没药、延胡索；寒湿重者去黄柏，加用秦艽；湿热重者加用忍冬藤。方中苍术苦温燥湿，具有燥湿健脾、祛风散寒之功效。黄柏苦寒可直入下焦，具有燥湿清热、解毒泻火的功效。二者善治湿热下注[8]，筋骨疼痛。薏苡仁甘淡渗湿利水、清热除痹。牛膝具有补肝肾、强筋骨、通经活络、引血下行之功效。赤芍与丹皮凉血活血。土茯苓解毒除湿、通经止痛。茯苓健脾护胃。防己可消肿止痛、祛风利水。整方使得湿热得以清化，痹症得以清除，关节功能恢复。现代研究表明，四妙散参与体内炎性因子的调控，参与氧化应激反应，并可以调节尿酸代谢[9]；苍术具有抗炎、调节免疫系统、降血糖、调节脂代谢等作用；薏苡仁具有镇痛消炎、增强免疫、降血糖、降血脂等作用[10]；黄柏具有抗炎、解热止痛、降尿酸等作用，川牛膝具有调节免疫功能、镇痛抗炎、改善循环等作用，土茯苓具有抗炎、促进尿酸排泄等作用；茯苓降低血尿酸水平，当归、丹皮可改善循环。

本研究显示，清热散加减能降低血尿酸、血沉水平，同时能有效降低IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子，减轻炎性反应，达到治疗效果。但一由于随访时间短，而仅用IL-1、IL-6、TNF-α细胞因子尚不能充分说明痛风急性期的转归机制，故需进一步加大病例数进行研究。