外固定架联合克氏针固定治疗桡骨远端骨折功能恢复情况及其影响因素分析

李金平，邓志勇，张崇彬

临床上将距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折称为桡骨远端骨折，此类骨折约占全身骨折的20%[1]。过去多采取手法复位后外固定治疗，但该疗法需长时间固定，对腕关节功能造成影响。外固定架联合克氏针固定为近年新发展的桡骨远端骨折微创疗法，可有效保护骨折部位周围组织血运，在术后早期还可进行功能训练，加速腕关节功能恢复[2]。虽然优势众多，但仍有部分患者术后腕关节功能恢复不理想。本研究回顾性分析2015年6月—2019年5月在笔者医院行外固定架联合克氏针固定治疗的82例桡骨远端骨折患者资料，对此类患者腕关节功能影响因素进行分析，以便临床上及时排除危险因素，加速腕关节功能康复。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)经影像学检查确诊为单侧桡骨远端新鲜骨折；(2)行有限切开复位外固定架联合克氏针固定手术治疗；(3)术前双侧腕关节功能正常。排除标准：(1)使用其他方法治疗；(2)合并神经、血管损伤；(3)合并全身、多器官、头部损伤；(4)陈旧性骨折；(5)病历资料不全。

本组82例患者中男性48例，女性34例；年龄23～69岁，平均52.2岁；优势手53例；骨质疏松55例；骨折AO分型：A型34例，B型25例，C型23例；粉碎性骨折12例；短缩畸形：<5mm 51例，≥5mm 31例；合并尺骨茎突骨折49例；下尺桡关节脱位37例；肌腱皮肤损伤29例。

2 手术方法

患者仰卧，在臂丛神经阻滞或全麻下手术，常规消毒铺巾后上止血带，压力35kPa。由2名术者对患侧腕关节进行对抗牵引，对骨折畸形进行纠正。纠正完成后由其中1名术者略带牵引维持复位，另一术者于第2掌骨近端背侧作2个长约0.5cm的纵行切口，分离皮下组织并牵开伸指肌腱，垂直于第2掌骨钻孔并置入2枚直径2mm的Schanz螺钉，置于第2掌骨骨干与基底干骺端交界处。再在骨折线近端3～5cm，在桡侧腕伸肌与指伸肌间垂直桡骨干钻孔，以2cm的间距置2枚直径2mm的Schan螺钉。关节内骨折或关节面塌陷者，则在骨折线近端3～4cm处及第二掌骨基底部分别作1个长约0.5cm的纵行切口，有限切开后在C臂机透视下以2.5mm克氏针伸入骨折端进行撬拔复位，不稳定者则以克氏针固定，复位满意后，安装外固定装置(A型骨折采用非髋关节外固定支架，B、C型骨折采用跨关节外固定支架)。术后注意保持钉道清洁，抬高患肢，肿胀明显者可以甘露醇消肿。术后第2天及第4周对患侧行正侧位DR片复查，术后第2天开始行被动运动训练，第4周视检查情况进行腕关节及手部功能训练，8～12周视骨折愈合情况去除克氏针。

3 观察指标及评价标准

收集患者性别、年龄、是否优势手、有无骨质疏松、骨折类型、是否粉碎性骨折、短缩畸形、合并损伤(合并尺骨茎突骨折、下尺桡关节脱位、肌腱皮肤损伤)、受伤至手术时间、外固定架固定时间、克氏针固定时间。

腕关节功能恢复情况评价标准：术后6个月采用Gartland-Werley腕关节评分[3]评价患者腕关节功能，该评分包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4个部分，根据评分结果分为优(0～2分)、良(3～8分)、可(9～20分)、差(≥21分)4个等级，分析不同因素对腕关节功能恢复优良率的影响。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 影响外固定架联合克氏针固定治疗桡骨远端骨折功能恢复的单因素分析

术后6个月Gartland-Werler腕关节评分、优良率为79.27%(65/82)。单因素分析结果显示患者性别、年龄、骨质疏松情况、骨折AO分型、粉碎性骨折、短缩畸形、肌腱皮肤损伤及外固定架固定时间的不同，患者术后功能腕关节优良率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响外固定架联合克氏针固定治疗桡骨远端骨折功能恢复的单因素分析

2 影响外固定架联合克氏针固定治疗桡骨远端骨折功能恢复的多因素分析

将单因素分析中具显著差异的因素按表2赋值，行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示年龄≥60岁、骨质疏松、骨折AO分型为B/C型、粉碎性骨折、外固定架固定时间 ≥42d为影响患者腕关节功能恢复的危险因素(P<0.05)，结果见表3。典型病例见图1。

表2 各因素赋值情况

表3 影响外固定架联合克氏针固定治疗桡骨远端骨折功能恢复的多因素分析

讨 论

腕关节为人体最灵活、活动范围最大的关节之一，大量的精细工作需要腕关节的配合完成[3]。传统的手法复位、小夹板固定术式对于年龄<60岁的患者效果较好，但部分年龄≥60岁者在手法复位及石膏托固定后2周内即有骨折移位及短缩的表现，可引起畸形愈合、关节僵硬等不良结局。切开复位外固定架结合克氏针固定与传统手法复位相比可在早期进行手指功能锻炼，有助于术后腕关节功能的康复，但临床中发现仍有部分患者术后腕关节功能恢复不理想[4-5]。

过去对于桡骨远端骨折术后腕关节功能影响因素分析的研究不多，采用多因素分析可综合考虑各因素的相互作用。本研究单因素分析基础上多因素分析结果显示：年龄≥60岁、骨质疏松、骨折AO分型为B/C型、粉碎性骨折、外固定架固定时间≥42d为影响外固定架联合克氏针固定治疗桡骨远端骨折功能恢复的危险因素(P<0.05)。具体分析如下：(1)随着年龄的增加钙质丢失及骨质疏松发生率更高，此类患者病情复杂，尤其是中老年女性受雌激素的影响可致骨密度骤降而出现骨质疏松。骨质疏松患者骨量及骨力学强度均明显下降，同时骨质疏松性骨折对骨痂力学性能可造成负面影响而不利于愈合。加上骨质疏松者术后易引起螺钉松动、骨折再次移位等并发症。有研究认为桡骨远端骨折是患者骨质疏松早期的信号，因而认为桡骨远端骨折患者均需考虑使用药物以预防骨质疏松[6]。虽然上述说法过于绝对，但笔者认为对于年龄>50岁的女性患者在桡骨远端骨折术后进行骨质疏松相关药物干预将有助于患者腕关节功能的恢复。同时临床上应加强对老年女性患者及骨质疏松患者术后螺纹松动情况的观察，若出现松动应及时使用石膏托进行辅助加强固定。(2)AO分型中A型为关节外骨折，大部分患者可通过手法复位进行治疗，B型及C型分别为部分关节内及完全关节内骨折，随着等级的升高患者骨折也更为复杂，在相同的治疗条件下越稳定的骨折类型，腕关节功能恢复相对更好[7]。本研究数据显示B/C型骨折患者腕关节功能恢复较差，与上述观点相一致。一般而言，较复杂类型的患者腕部所受冲击力更大，对于腕部韧带组织及腕骨的排列影响更严重，此类患者治疗后容易出现关节不稳而影响腕关节功能的恢复。(3)桡骨远端粉碎性骨折是引起骨折畸形愈合、关节僵硬等并发症的重要原因。桡骨远端粉碎性骨折时，因患处受暴力程度、骨折嵌插方向的不同可能会导致部分患者出现骨缺损，尤其是严重粉碎性骨折的患者骨缺损发生率更高。关节面粉碎性骨折若未恢复平整必将对患者腕关节功能造成影响，因此对于桡骨远端骨折的治疗应注意腕关节骨性结构的恢复[8]。(4)外固定架固定时间≥42d为腕关节功能恢复的危险因素，可能与以下原因有关：外固定时间缩短则意味着患者早期进行腕关节功能训练的时间延长，有利于腕关节功能的恢复；外固定时间过长可能引起"应力遮挡"而导致骨量下降，不利于腕关节功能的恢复[9-10]。