《中国脑血管病影像应用指南2019》为脑血管病影像诊断提供实用方法

潘锋

医学影像技术在脑血管病诊疗和研究中占有重要地位，2016年中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国脑血管病影像应用指南2016》。近年来随着影像学技术的迅猛发展和临床应用循证医学证据的不断增多，2016年版指南已不能满足临床需要，中华医学会神经病学分会及脑血管病学组组织专家修订并于日前正式发布《中国脑血管病影像应用指南2019》（简称“《指南2019》”）。

中华医学会神经病学分会常委、南京大学医学院附属鼓楼医院神经科主任徐运教授是《指南2019》的执笔人之一。徐运教授介绍说，《指南2019》对临床医生熟悉的应用领域进行了精简，重点从脑成像技术、脑灌注成像技术、脑血管成像技术和其他成像技术4个方面，介绍了CT和MRI应用的新领域和一些新技术及其后处理新方法，旨在为临床和科研应用提供实用的脑血管病影像诊断方法。

CT是检测脑出血的“金标准”

徐运教授首先介绍说，电子计算机体层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）都可以通过密度或信号强度用于脑实质以及解剖结构的成像，在诊断急性脑血管病时主要用于判断是否有脑出血、诊断急性缺血性脑卒中和排除临床卒中样发作的其他颅内疾病，CT目前仍是检测脑出血的“金标准”。CT影像检查包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA），其中NCCT是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是临床公认的鉴别急性缺血性卒中与急性出血性卒中，以及溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。

徐运教授介绍，临床上将早期血肿扩大定义为24小时内血肿体积比基线CT血肿体积增加33%或超过12.5毫升，19%～38%的脑出血患者可出现早期血肿扩大。血肿扩大是预后不良的独立危险因素，血肿扩大的早期预测对临床治疗以及预后判断具有重要意义，NCCT是预测早期血肿扩大最便捷的手段。CT也是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段，SAH表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影，综合多项研究显示，急性期SAH的NCCT诊断敏感度为98%，特异度为100%。

徐运教授说，作为急性缺血性脑卒中的常规检查和首选检查手段，NCCT检查的主要目的是排除脑出血，在组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）溶栓前利用NCCT排除颅内出血，NCCT是简便快捷有效的方法。大脑中动脉高密度影（HMCAS）作为NCCT早期征象的特异性表现，往往提示脑梗死面积较大，预后不佳。在某些情况下高密度动脉征可能是缺血性卒中NCCT图像上最早出现和/或唯一的征象，尽管该现象可见于任何血管病变，但最常见于大脑中动脉，对于缺血性卒中诊断的特异度可达90%～100%，敏感度低于30%。此外，NCCT還可用于脑静脉窦血栓形成（CVST）诊断，NCCT也是随访缺血性脑水肿或出血转化的最佳影像方式。

徐运教授介绍，《指南2019》就CT在脑血管病诊断中的应用做出如下推荐：一、NCCT是急性脑出血、SAH的首选检查;二、对疑似急性缺血性卒中患者应首先完成急诊NCCT，排除出血;三、NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿和出血转化常规选择的影像方式;四、NCCT可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶时，应当考虑有CVST的可能;五、NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面，是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术。

MRI是脑卒中最精确诊断方法

徐运教授说，目前大多数医院常规MRI序列包括T1WI、T2WI和液体衰减反转恢复序列（FLAIR），以及弥散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC）。近来随着医学影像技术的不断发展，压缩感知技术已经逐渐被应用于颅脑MRI，使得3D全脑成像技术得以常规实现。3D全脑成像提高了图像层面间的分辨率，避免了容积效应，减少了颅内较小病灶的漏诊。

徐运教授介绍，急性缺血性脑卒中在缺血数分钟后MRI DWI即可出现异常高信号，DWI是目前急性脑梗死病灶最精确的诊断手段，DWI可区分缺血性卒中新鲜病灶和陈旧病灶，临床可利用这一特征较好地对位置相近的新旧病灶进行鉴别。DWI阴性时可能是轻度脑卒中或病灶位于脑干位置，或检查时病灶还没有出现，随着技术的改进假阴性逐渐减少。研究发现，在急性缺血性脑卒中6小时内的超急性期和急性期，MRI敏感度及特异度分别为91%和95%。急性缺血性脑卒中有20%～25%的患者为后循环梗死，DWI被认为是后循环急性缺血性脑卒中最敏感的影像检查序列。另外，DWI已作为短暂性缺血发作（TIA）急诊首要推荐检查的序列。

徐运教授说，MRI在血管源性白质损伤诊断和鉴别诊断中具有重要作用。脑白质高信号是指在MRI T2WI或FLAIR序列上表现为高信号的脑白质损伤，也称脑白质病变、脑白质疏松、脱髓鞘改变等。血管源性脑白质高信号主要被定义为，与血管危险因素或与年龄相关的脑小血管病变所介导的髓鞘损伤，病理上可见小动脉硬化、轴索损伤、胶质增生等，需要与免疫或遗传性脱髓鞘病变进行鉴别，如多发性硬化或营养不良白质脑病等。脑白质高信号是脑小血管病主要影像表现之一，其患病率随年龄增大而升高，尤其伴发高血压或糖尿病者患病率更高。脑白质高信号也常见于脑卒中、痴呆、偏头痛、老年抑郁患者中，血管源性脑白质高信号预示发生脑卒中、痴呆及死亡的风险增加。任何原因介导的脑白质损伤在MRI上都表现为DWI、T1WI为等信号或稍低信号，T2WI、FLAIR上表现为高信号，MRI检测优于CT。

此外，MRI对于脑出血诊断的敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，《指南2019》不建议用于早期脑出血的诊断。有研究发现，MRI梯度回波成像技术和CT对急性脑出血的准确率均为96%，与CT比较还能获得更多的出血征象。磁敏感加权成像（SWI）是一项新的组织磁化率差异及血氧水平依赖效应敏感的对比增强技术，可用于脑出血的诊断。

徐运教授介绍，《指南2019》推荐：一、对急性缺血性脑卒中的早期诊断，首先推荐MRI/DWI序列，其敏感度及特异度最高;二、对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血首先推荐MRI检查;三、对早期脑出血、新发或陈旧的微出血推荐应用MRI的梯度回波或SWI序列;四、对血管源性脑白质高信号推荐MRI/T2WI和FLAIR检测。

血管成像技术应用广泛

徐运教授说，脑卒中、TIA与脑血管病变密切相关，血管影像可了解有无斑块及其性质、血管闭塞部位、有无动脉瘤或血管畸形等，对于临床诊疗具有重要意义。高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI） 是CTA、MRA、数字减影血管造影（DSA）3种常用脑血管成像技术的重要补充。

徐运教授介绍，CTA空间分辨力较增强MRA高，对颅内外动脉狭窄情况判断可靠性更高，随着技术的发展CTA作为有效的脑血管病评估工具应用前景广阔。MRA是利用流动血液的磁共振信号与周围静止组织的磁共振信号差异而建立的一种图像对比技术，MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，达到100%。MRA联合MRI已被欧洲神经病学会推荐为颅内外动脉交界的动脉夹层筛查方法，尤其是颈内动脉夹层的筛查。MRA还可用于脑动脉炎、颅内静脉血栓的辅助诊断。多块重叠薄层采集和增强MRA（CE-MRA）可显示血管腔内的不规则、血管直径、血管阻塞变化以及假性动脉瘤情况，监测血管再通和血管阻塞进程。

徐运教授介绍，DSA通过数字化处理保留了血管影像，能够清晰显示自主动脉弓至整个颅内各级血管及其分支的位置、形态等，其准确性、敏感度、特异度均较无创性检查手段高，一直以来是多种脑血管疾病诊断的“金标准”。DSA能准确地评估血管狭窄、动脉瘤及侧支循环代偿，可为临床提供真实立体的图像并为介入治疗提供依据，是目前脑血管病诊断和治疗中不可或缺的影像技术。动脉夹层是青年患者缺血性脑卒中及自发性SAH的常见病因，DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段，HRVW MRI对动脉夹层的诊断是CTA和DSA的重要补充。

徐运教授介绍，《指南2019》推荐：一、急性脑梗死发病超过3小时的患者特别是考虑血管内治疗者，需进行诊断性CTA检查;二、CTA是颅内动脉瘤引起的自发性SAH的首选检查，对于CTA阴性的SAH患者建议完善DSA检查;三、MRI和MRV目前被认为是诊断CVST无创、敏感和准确的首要检查方法，且是随诊的主要手段;四、CE-MRA能准确地评估颅外血管的狭窄程度，同时可检测动脉瘤及动脉夹层;五、DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可作为CTA的补充诊断手段;六、DSA是CVST的诊断“金标准”，可作为MRI和MRV的补充检查手段;七、CTA、MRA及DSA对颅颈动脉夹层的诊断敏感度及特异度较高;八、急性脑卒中后需根据患者情况进行CTA、MRA、DSA等影像学检查，以评估颅内外血管情况;九、VW MRI是CTA、MRA和DSA重要补充技术，对判断动脉粥样斑块的性质、管腔狭窄程度和动脉夹层、烟雾病、脑血管炎具有重要的辅助诊断价值。

脑灌注成像具有重要参考价值

徐运教授介绍，利用CT灌注成像（CTP）和磁共振灌注成像（MRP）进行的灌注影像学检查，是评估脑卒中患者脑血流灌注情况的常规手段。MRP是一种建立在血流流动效应基础上的成像方法，对临床诊断及治疗均有重要的参考价值;DSC是一种通过注入对比剂来检查受损组织，用以评估大脑微循环灌注的磁共振半定量方法，DSC扫描对预测TIA再发卒中风险具有重要意义;ASL是一种利用血液作为内源性示踪剂的磁共振灌注方法，无需使用任何对比剂，具有更高的安全性。随着溶栓、取栓、桥接治疗技术在急性缺血性卒中治疗中的广泛应用，以及临床对急性缺血性脑卒中大脑生理变化和时间矩阵变化的日益关注，多模态CT开始应用于急性缺血性脑卒中的综合评估，主要目的是改进脑卒中精准化诊疗，提高评估急性缺血性脑卒中所需参数的准确性，其标准方法包括NCCT、头颈联合CTA以及CTP。

徐运教授介绍，《指南2019》推荐：一、CTP帮助临床区分永久性梗死和可逆转的缺血半暗带，有助于溶栓和预后的判断;二、DSC识别低灌注区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓;三、急诊多模态CT对缺血性卒中的诊疗方案、预后判断具有指导意义，建议有条件医院在起病6～24小时进行这一检查。

《指南2019》还对其他MRI技术的应用给出了推荐意见：一、DTI有助于对神经变性程度的判断，预测患者的运动功能转归;二、BOLD序列可评估脑灌注以及脑梗死病灶的活性;三、MRS可早期评价缺血脑组织的代谢改变、缺血组织损伤的严重程度，判断患者的预后和治疗效果;四SWI可早期诊断脑出血，发现缺血性脑卒中出血转化及微出血、静脉或静脉窦血栓形成以及动脉血栓长度和部位。

徐運教授说，《指南2019》将帮助临床医师正确有效地应用各种医学影像技术对不同脑血管病进行及时诊断，指导临床完善个体化治疗方案和评估疗效及预后。

加强院感防护

徐运教授介绍，国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会日前发布《神经病学专业防控新型冠状病毒感染专家共识（第一版）》（简称“《专家共识》”），在常态化疫情防控形势下《专家共识》仍同样具有指导意义。

《专家共识》强调，目前已观察到部分新冠肺炎患者出现神经系统症状，以神经系统症状为首发症状的患者多数首先到神经科就诊，因此神经科门诊工作需要注意以下几点：一是接诊前穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服、一次性乳胶手套备用，随身携带过氧化氢手消毒剂。二是进入诊室前患者和家属在预检分诊台常规测量体温，所有患者及陪同家属必须佩戴一次性医用口罩。三是对于神经科非急症的普通患者，尽量避免住院治疗。四是对于有神经系统症状、无典型新冠肺炎症状但又高度疑似者，建议患者到发热门诊就诊，必要时请神经科医师会诊。五是接诊完成后应严格按照程序脱去防护装备。

在神经科绿道和神经科急诊防控管理方面《专家共识》强调，在确保绿道卒中患者及神经科急诊患者得到及时救治的同时，也确保患者、家属、医务人员在救治中避免被交叉感染。建议：一、在新冠肺炎高发地区，神经科绿道和神经科急诊医护工作人员防护装备应为三级防护。二、将神经科绿道及神经科急诊通道与急诊和发热门诊严格分开，确保与发热患者无任何交叉。三、医生接诊前先询问患者及家属14天内有无发热、咽痛等肺炎相关症状及有无与新冠肺炎确诊或疑似患者接触史。如有以上情况，安排专门医护人员陪同患者到发热门诊，救治完毕后收入感染科隔离病房同时安排神经科专科医师定期到隔离病房查房。若排除以上情况则可按照卒中绿道/急诊工作流程安排救治，然后收入神经科病房。四、接受溶栓、取栓患者避免进入病房监护室（NICU），在单间进行治疗，医护人员注意隔离防护。五、绿道医护人员要劳逸结合，加强身体锻炼和营养支持。

在神经科病房防控管理方面《专家共识》建议：一、在新冠肺炎高发地区神经科NICU医护人员防护装备应为三级防护，普通病房医护人员需穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服。二、执行严格的门禁管理制度，减少留陪和探视。三、执行病房医护及其他工作人员、患者、留陪家属实时体温通报制度，一旦发现有发热人员应立即处置。四、一旦发现高度疑似患者应立即安排会诊和对密切接触者的隔离，并尽快将新冠肺炎患者转至定点医院。

专家简介

徐运，女，教授，主任医师，博士生导师，现任南京大学医学院附属鼓楼医院神经科主任。任中华医学会中华医学会神经病学分会常委、中华预防学会预防与控制专业委员会副主任委员，中国医师协会神经内科医师分会副会长，江苏省医学会脑卒中分会主任委员等职。主持国家、省部级重点科研项目多项，发表论文300余篇，获中国杰出神经内科医师，江苏省优秀医学领军人才，中国卒中奖等。