从“虚气留滞”论初发型2型糖尿病的病因病机

徐曼曼 韦妮娜 崔翰明

[摘要] 初发型2型糖尿病属于中医“消渴”范畴，其病因病机复杂多变，且无典型的临床表现，增加了认知的困难性。本文结合“虚气留滞”理论，对其病因病机特征进行分析，认为情志内伤、饮食不节及禀赋不足是其发病条件;诸气不足、脏腑亏虚是其发病基础;气滞、血瘀、痰浊、毒聚等病理产物是其发病环节;虚气与留滞相互影响，“虚”“滞”互为因果，形成螺旋式发展的病机模式，为糖尿病早期干预提供了新的思路，具有重要的临床指导意义。

[关键词] 初发型2型糖尿病;虚气留滞;病因病机;病理产物

[中图分类号] R255.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0116-04

[Abstract] Newly onset type 2 diabetes belongs to the category of “thirst quenching” in traditional Chinese medicine. Its etiology and pathogenesis are complex and changeable， and there is no typical clinical manifestation， which increases our difficulty in understanding it. Based on the theory of “deficient-qi stagnation”， this article analyzes its etiology and pathogenesis characteristics， and conclusions are achieved that internal trauma， inadequate diet and inadequate endowment are its morbidity condition; insufficient qi and deficiency of viscera are the basis of its pathogenesis; pathological products such as qi stagnation， blood stasis， phlegm turbidity and poisonous aggregation are the pathogenesis; qi deficiency and stagnation interact with each other， and “deficiency” and “stagnation” are mutual causes and effects， forming a pathogenesis model of spiral development. It provides new ideas for early intervention of diabetes and has important clinical guidance significance.

[Key words] Newly onset type 2 diabetes; Deficient-qi stagnation; Etiology and pathogenesis; Pathological products

虛气留滞，也称为“虚气流滞”，即元气虚衰、气血津液等流动物质发生郁滞的病理变化[1]。在宋代杨士赢《仁斋直指方》“虚气留滞”理论的基础上，王永炎院士根据多年来的临床实践并结合中医理论所形成的新的中医病机观点，可用以阐释中医内科多种疾病的共同病理环节，如糖尿病、抑郁症、冠心病、癌症等[2]。近年来，由于人们生活方式的转变，糖尿病已成为第3位危害人类健康的慢性重大疾病。2008年的流行学数据显示，中国处于糖尿病前期的患者约有1.48亿[3]。而在2013年的一项数据显示，中国成年人糖尿病前期发病率大幅度增加，约占50.1%[4]。截止到2045年，全球将会有近7亿糖尿病患者[5-6]，因此初发型2型糖尿病患者将呈爆发性增长。中医认为，糖尿病属于“消渴”“消瘅”“肺消”“膈消”等范畴，中医是从整体、人体的大系统来进一步认识初发型2型糖尿病，在脏腑功能亏虚的基础上，气血津精疏布失常，致气滞、血瘀、痰浊、毒聚等病理产物聚集，留滞而为该病。尽管其病机复杂，但可概括为虚气和留滞两端。本文试探讨两者关系的内涵，以更好地运用中医基础理论指导临床实践。

1 初发型2型糖尿病的病因

任何一种疾病的发生都有其起病原因及病变脏腑，消渴病的病因病机在中医药古籍中早有记述，但所涉范围较为宽泛。本文将初步分析总结古代典籍对于消渴病因病机的认识，为取得更好的临床疗效提供思路。

1.1 七情内伤

强烈持久的精神刺激，可使机体脏腑精气疏泄失常，以至气机不利，七情不畅，郁久化火，上刑肺金，中灼胃液，下耗肾液，导致肺脾肾功能失常，津液泄于下而发为消渴。《灵枢·五变》曰：“怒而气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮冲肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”刘河间《三消论》云：“五志过极皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”均说明情志失调或持续不解，则会造成脏腑精气阴阳的失常，诱导其发病。大多数初发2型糖尿病患者在发病初期就有长期的精神病史，主要为易怒易喜、焦虑、忧愁等表现，临床多见浑身疲乏、四肢无力、倦怠懒言、情志抑郁、脘腹胀闷、食少纳呆、舌淡苔白脉细等表现。

1.2 饮食失节

肥甘厚味食用过多，可使脾胃受到损伤，进而导致其运化功能紊乱，化热伤津，消谷耗液，经络脏腑均失濡养而发为消渴[7]。《素问·奇病论》曰：“肥美之所发也。此人必数食甘而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《医学衷中参西录》中张锡纯提出“消渴起于中焦”。以上均说明若饮食不加以节制，化生气血功能失常，进而损伤脾胃中焦，可导致消渴的发生。在2型糖尿病初期，由于脾虚，转输功能失常，糖本身作为一种精微物质，收纳失常，致使在体内异常堆积，形成高血糖等相关病理变化。另外，酒，走于脾胃，助湿化热，困厄脾气[8]，耗伤脾胃阳气也是消渴发生发展的重要因素。《千金要方·消渴》云：“凡积久饮酒，未有不成消渴者。”Zhang等[9]针对40岁以上男性潜在糖尿病患者的一项临床研究显示，过量饮酒是糖尿病初发阶段的独立危险因素。

1.3 先天禀赋不足

早在战国时期，先天不足就已引起医家的重视，甚至认为其是发生消渴的基本原因[10]。如《灵枢·无变》：“人之善病消痒者，何以候之……五脏皆柔弱者，善病消瘅。”精为人生之本，五脏主藏精，若先天禀赋不足，机体虚弱，气不固精，肾脏无精可藏，再复因劳倦内伤，调摄失宜，终致精亏液竭而发为消渴。初发型2型糖尿病患者大多形体肥胖，现代医学研究认为，遗传因素是肥胖型2型糖尿病患者发生、发展的主因，且相关研究解释了诸多与之相关的易感基因[11]。此外，有报道显示，因母体因素导致营养不良、发育迟缓及低体重儿在成年后患肥胖型2型糖尿病的风险大大增加[12]。

2 “虚气留滞”是基本病机

关于消渴病的病机，历来众说纷纭，各有千秋，古往今来提出的有脏腑病机论、气血阴阳病机论、痰湿热毒病机论以及分期病机论，可见消渴病机的复杂性。笔者认为，“虚气留滞”非常符合初发型2型糖尿病基本病机。2型糖尿病发病初期，各脏腑功能失调，正气亏虚明显，耗损元气，造成全身慢性虚损，为致病之因;人体之气、血、水流通不畅，致气滞、血瘀、痰浊、毒邪等病理产物聚集，为发病之标。虚气与留滞互为因果为病，继而出现各种并发症，临床中医辨证多为本虚标实。

2.1 虚气是初发型2型糖尿病发病之本

中医是古代哲学与医药相结合的科学，追古溯源，“虚气”本是哲学思想的体现，主要用来解释“太虚”和“气”的关系[13]。古代医家首次提出“虚气”一词的当属清代费伯雄，其《医醇賸义》曰：“操烦太过，营血大亏，虚气无归，横逆胀痛。”认为若操劳太过可导致氣（阳）血（阴）两方面的不足，关于“虚气”的概念目前尚没有清晰的定义，仍处于探索阶段，纵观古今医家，笔者认为主要有两种内涵：①诸气亏虚;②脏腑亏虚。

2.1.1 诸气亏虚  《难经·八难》曰：“气者，人之根本也。”气作为人体内一种极精微物质，充斥于人体五脏六腑四肢百骸，维持着机体的正常生命活动。各器官功能发挥正常，气运行无阻，则人体无碍;若脏腑功能生变，以致气流通不畅，或疏泄太过，或到达不及，或瘀积于机体局部，可引发多种病变。明代戴元礼《证治要诀·三消》谓：“三消得之，气之实，血之虚也，久久不治，气尽虚。”祝湛予先生也提出，“气虚浊留”是糖尿病发生、发展的核心环节，贯穿疾病始终[14]。初发型2型糖尿病多因七情内伤，饮食失宜以及禀赋不足，损伤脾胃，中焦运化水谷精微受阻，以致气不化生;或阴津亏损，燥热偏盛，煎灼肺液，主气司呼吸功能减退，清气不足，宗气衰少。经历如此病理环节，人体四气亏虚，其推动、固摄、防御、气化等功能减退，人体正常生理功能运行受阻，构成发病基础。

2.1.2 脏腑亏虚  依据诸多典籍条文，“虚气”之“虚”也有脏腑亏虚之意。如《幼科类萃》有“脾胃内弱，每生虚气”，认为“虚气”来源于脾胃;《黄帝内经素问集注》有“虚气上逆，则血随而上行，虚气下逆，则闻呻吟之病音”，其“虚气”来源于肺;《中西汇通医经精义》有“虚气浮，宜安神丸之类”，其“虚气”来源于心。结合临床实践笔者发现，初发型2型糖尿病大多数表现为情绪不稳定、形体肥胖、饮食不佳、倦怠懒言等表现，而非典型的“三多一少”症状，因此，笔者认为“脾虚”和“肝郁”在疾病初期是发病关键，更有代表性。

糖尿病的起病脏腑在脾，由此引发了“脾虚致消”的病机理论[15]。《侣山堂类辨》曰：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴者。”在初发型2型糖尿病阶段，就已经有脾胃的损伤，生化不足，不能厚德以载物，血糖生化受阻，留滞血中，土壅中满，发为肥胖。施今墨先生认为，脾虚是消渴病机的关键，脾虚输布失常，体内血糖作为一种精微物质无法正常布散于机体，则会流注下焦，导致糖尿[16]。现代中医研究者认为，胰岛素的分泌与脾气相关，脾虚不运，则聚湿成痰[17]。邹亚兰等[18]认为，中焦是糖尿病前期病位之关键，浊聚津滞是其发病特点，治疗上应健脾化浊布津。

早在清代，黄坤载就认为“消渴之病，独责肝木”。《三消论》曰：“夫消渴，……或由于耗乱精神，过违其度，燥热郁盛所成。”指出其消渴之发生与肝经郁热密切相关。相关研究已经证实，初发型2型糖尿病患者大多数存在精神疾病病史，且随着疾病的进展，约48%的患者会表现出抑郁样行为[19]。在《丹溪心法》中就已经使用顺气散治疗消渴，现代研究在运用疏肝行气之法治疗初发2型糖尿病方面，已取得较好疗效[20]。

2.2 留滞为初发型2型糖尿病发病之标

“气为血之帅，血为气之母”，气与津液的关系类似于气与血的关系。气运行无阻，则血脉调和，津液正常输布，通而不滞;气虚运行受阻，则津血凝滞，可导致一系列“因虚致滞”的病理变化，正所谓“气健则升降不失其度，气弱则积也”。消渴者脏气虚弱，气机运行无力，可发为气滞、血瘀等病变。

2.2.1 留滞之气滞  全身之气的正常运行离不开血和津液，血和津液载气而行，滋养四肢百骸，消渴病患者脏腑虚弱，化生不足，加之津亏液少，致气漂浮无所归，过度耗散，加重全身气虚、气滞病变。气滞于脾胃，则化生水谷精微功能受阻，食少纳差;气留滞于肝，则疏泄功能失常，可致郁郁寡欢、胁痛口苦;气留滞于肺，主气司呼吸功能紊乱，可致气短痰多;气留滞于经络，运行全身气血受阻，可致机体疼痛及运动障碍。初发型2型糖尿病是一种全身气机失调的代谢性疾病，肝郁气滞是其基本病机之一，因此重视疏肝理气是临床的重要治法。

2.2.2 留滞之血瘀  隋代巢元方认为血瘀的产生是“血行失度”，血液运行不畅则成瘀积，阻滞于脏腑、经络、形体、官窍的某一局部，进而产生全身性的病变。现代临床和实验研究证实，在糖尿病发生、发展进程中，瘀血作为致病因素贯穿始终。祝谌予先生最先提出糖尿病血瘀证的证据，有“瘀血为患”的观点[21]。消渴病患者津伤血少，无以充血则血脉不利。因此，气或津液运行输布失常可导致血液凝滞，进而留滞为瘀血，影响身体功能的正常运行。

2.2.3 留滞之痰凝  痰凝是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，肺失宣降，津液不布，脾失健运，水湿内生，肝失疏泄，气机郁滞，均可聚而为痰。《医述》曰：“化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”痰邪一旦形成之后，留滞于机体，影响气机津血正常运行，作为一种致病因素，进而产生气滞、血瘀病变，对于消渴病患者可出现肢体麻木、疼痛等表现。现代研究中，周丽波等[22]发现，痰凝是初发型2型糖尿病常见证候之一。仝小林教授主张糖尿病早期治疗应重视化痰去浊，提早诊治，预防或延缓并发症的发生[23]。

2.2.4 留滞之毒聚  气滞、血瘀、痰浊等病理产物留滞日久，相互搏结，或为瘀毒，或为痰毒，或郁而化生火热之毒，而发为疮毒痈疽，均是“气虚生毒”病理状况的反应[24-25]。毒邪作为一种致病因素，经常在各种慢性病，难治病中发展成病理因素，在消渴病患者中毒邪凝滞气血，流注经脉，筋脉失养发为各种并发证，顽固难愈，甚至筋烂骨脱。由于元气虚衰、气血津液发生郁滞，形成“留滞”，“久病入络”，痰、瘀、毒阻滞损伤脉络，日久也可导致络脉瘀阻。

2.3 虚气与留滞相互影响，互为因果

初发型2型糖尿病的形成多是情志、饮食、先天禀赋不足等不断发展，进一步耗伤气血，致脏腑亏虚，主要是脾和肝功能失调，加重病情进展，致阴损及阳，渐致阴阳两虚，五脏虚衰，“虚气”形成。消渴病各种病因造成气血不足，不能布达全身可发生“归并”而阻，运行无力致血流迟缓而为滞，亦可因瘀血痰浊阻滞而发为留滞，耗伤人体精气，使虚者更虚，实者愈实。本病有诸气不足、脏腑虚衰之亏损，又有痰浊、瘀血、痰浊、毒邪等互相交阻，则出现“滞”的病理状态。因“虚”而“滞”，滞留日久，伤及正气，又可加重“虚”，最终形成“虚”“滞”互为因果，以“虚”为本，以“滞”为标，“虚”“滞”相伴的病理状态。“虚气”是因，“留滞”是果，两者相互影响形成螺旋式发展的病机模式。

3 小结

糖尿病是一种致病因素繁多、危害较大、周期较长的慢性代谢性疾病，在疾病发生、发展过程中，其病因病机并不是一成不变的，初发型2型糖尿病因其发病较早，症状不典型，增加了对其病机认识的困难性，笔者认为从气血津液辨证来看，虚气留滞更符合初发型2型糖尿病的病机。现如今与糖尿病中医病机相关的循证医学研究相对较少，虚气留滞病机尚正处于百家争鸣阶段，应在与临床实践结合的基础上，进行大规模多中心临床研究得出统计数据，更加科学地推敲病因病机与疾病进展之间的关系，最大限度地发挥中医药对糖尿病的优势作用，减缓其发展。

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（收稿日期：2019-12-12）