CBCL与PBL教学模式在皮肤科临床见习教学中的应用效果比较

王丽娟 葛睿 周艳

[摘要] 目的 对比皮肤科临床见习教学过程中基于案例的协作学习的教学模式（CBCL）与基于问题的教学模式（PBL）的教学效果。 方法 选取2018年1～12月在西安交通大学第一附属医院皮肤科进行临床见习的临床专业本科学生32名，采用随机数字表法将其分为CBCL教学组（16）和PBL教学组（16）。临床见习结束后，根据理论考试成绩、临床技能掌握程度、授课效果调查问卷得分，综合评价两种教学模式在皮肤科临床见习中的教学效果。结果 两组的理论考试成绩与临床技能掌握熟练程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。但对于既往考试成绩低于平均分的学生而言，CBCL组的理论考试成绩高于PBL组，差异有统计学意义（P < 0.05）。调查问卷显示更多的CBCL组学生认为教学中所应用的教学模式有趣、参与度高。 结论 在皮肤科临床见习教学中，CBCL教学模式更有助于调动学业成绩较低的学生学习理论知识的积极性与主动性。

[关键词] 基于案例的协作学习教学模式;基于问题的教学模式;临床见习;效果比较

[中图分类号] G642.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0051-04

[Abstract] Objective To compare the educational effectiveness of case-based collaborative learning （CBCL） and problem-based learning （PBL） in the clinical noviciate teaching of dermatology. Methods From January to December 2018， 32 undergraduate students of clinical majors were selected for clinical probation in the Department of Dermatology of the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， which was divided into CBCL teaching group （16 cases） and PBL teaching group （16 cases） by random number table method. After the end of clinical probation， the teaching effect of the two teaching modes in clinical probation of dermatology was evaluated comprehensively according to the theoretical examination results， the degree of clinical skill mastery and the teaching effect questionnaire scores. Results There were no significant differences in theoretical test scores and clinical skill proficiency between two group （P > 0.05）. However， for students with lower than average scores in previous exams， the theoretical exam scores of CBCL group were higher than those of PBL group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The questionnaire showed that more students in CBCL group thought the teaching mode applied in teaching was interesting and highly engaged. Conclusion In clinical probation teaching of dermatology， CBCL teaching mode is more helpful to mobilize the enthusiasm and initiative of students with low academic performance in learning theoretical knowledge.

[Key words] Case-based collaborative learning; Problem-based learning; Clinical noviciate; Effects comparison

临床见习课程的授课质量直接决定着学生掌握临床知识的熟练程度及应用基础知识解决临床问题的能力[1-4]。越来越多的新式教学模式被应用到医学基础课程及临床见习教学课程当中，如基于小组的教学模式（team-based learning，TBL）[5-7]、基于问题的教学模式（problem-based learning，PBL）[8-10]、基于案例的教学模式（case-based learning，CBL）[11-13]。在全球医学教育领域，教学模式的改进与创新一直在进行当中。基于案例的协作学习的教学模式（case-based collaborative learning，CBCL）于2016年由哈佛大学医学院的Sch-wartzstein教授首次报道，该教学模式整合了TBL、PBL和CBL教学模式的相关成分[14]。在西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）多项教学改革的基础上[15-18]，本研究探討了在临床见习授课中应用CBCL教学模式的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月在我院皮肤科进行临床见习的临床专业本科学生32名，应用随机数字表法将其分为CBCL教学组（n = 16），PBL教学组（n = 16）。其中男18名，女14名，平均年龄（21.2±1.5）岁。PBL教学组临床见习授课过程中采用PBL教学法，实验组授课采用CBCL教学法。PBL教学组16名，根据PBL教学法师生比要求设置4个小组，每组4名同学;CBCL教学组共16名，根据CBCL教学法师生比要求设置2个小组，每组8名同学。该班级在我院皮肤科参加临床见习前医学相关课程累积平均分为（85.141±6.325）分，其中8名成绩低于平均分。PBL教学组既往医学相关课程平均分为（85.763±5.827）分，其中4名成绩低于平均分。CBCL教学组既往医学相关课程平均分为（84.931±6.713）分，其中4名成绩低于平均分。两组既往医学相关课程平均分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。既往两组学生见习课程大纲所要求学习的病种、内容、课时数均一致。两组授课教师对本项教学研究的开展及两组授课方式的差异不知情，避免由授课老师主观因素带来的研究偏倚。

1.2 研究方法

1.2.1 教学方法实施步骤  PBL教学组课程开始后，先由教师介绍典型病例的相关病史及检查结果，而后鼓励学生通过讨论的方式确定该病例的主要特征、寻找所需学习的新的知识。使学生自己探索基于该病例临床背景的相关基础与临床知识，解释该病例所呈现的临床表现的原因。教师在此过程中，仅负责监督、引导讨论的方向与内容，避免讨论的范围与案例相差太远。

CBCL教学组在相关疾病内容第1次授课完毕后，介绍典型病例的基础信息。而后在第2、3次授课程前通过电子邮件方式向学生发送本案例涉及的相关知识的多项选择题并要求其在课程开始前提交答案。而后，在授课时进一步介绍该案例中的相关病例及检查结果后提出新的且答案为开放性的诊断及治疗问题，在两组学生集中讨论后，共同解答该问题并汇总为案例报道。

1.2.2 授课效果标准  授课效果评价采取客观与主观相结合的方式。客观评价实施方案如下：皮肤科见习结束后，由非本次教学研究授课老师的其他3名科室副教授根据西安交通大学临床医学专业皮肤病学教学大纲，设置理论考核和临床实践技能考核题目并进行评分。技能及理论考核科目满分均为100分。临床技能考核时按照学号顺序依次进行，评分教师对本项教学研究的开展及两组授课方式的差异不知情。主观评价实施方案如下：课程进行前设置调查问卷，共设置授课效果，课程重要性、课程趣味性、课程参与性4个评分项目，单项满分10分。理论考试结束后由学生现场打分。

1.3 统计学方法

运用统计学软件SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考核成绩及既往成绩低于平均分学生的理论考核成绩比较

两组学生理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。进一步分析两种教学模式分组中既往课程成绩低于平均分的学生在临床见习结束后的理论考核成绩。结果显示：在既往成绩低于平均分的学生中，CBCL教学组理论考核成绩高于PBL教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组临床技能掌握熟练程度及既往成绩低于平均分学生的理论考核成绩比较

两组学生临床技能掌握熟练程度评分及既往成绩低于平均分学生的理论考核成绩比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表3～4。

2.3 两组对教学模式评价结果比较

两组对皮肤科临床见习课程的重要性及授课总体评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。在课堂趣味性及参与程度方面，CBCL教学组评分高于PBL教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

临床见习阶段是临床医学本科生培养中最为关键的环节之一，学生在此阶段由医学基础理论知识的学习过渡到临床知识的学习[1-4]。皮肤性病学因其是一门基于形态学的学科，其临床见习教学中有着独特的难点，例如：如何使学生较为准确地认识大量皮肤疾病的皮损特点，症状、皮损差异较大的荨麻疹各亚型如何准确地诊断及制订合理的治疗策略。因此，机械地照搬已在其他学科临床见习教学中已证明为行之有效的模式，并不一定适合皮肤性病学的临床见习教学特点。应用行之有效的皮肤性病学临床见习授课模式，在授课过程中培养学生的临床思维、提出及解决问题的能力，提升学生课堂的参与度及课前课后的主动学习能力是皮肤性病学临床见习教学的重中之重。

我院皮肤科为提高本科生皮肤性病学授课质量，进行了一系列教学改革。为了能更有效地调动学生的学习积极性及主动性，科室在教学过程中积极尝试采用慕课（MOOC）[19]和翻转课堂学习模式[20]。但是由于皮肤性病学慕课相关教学资源现阶段尚不丰富，在实际开展中并不能最大程度地发挥该教学模式的优势。此外，为了改善皮肤科临床见习授课模式陈旧、授课效果不佳的问题，通过结合微信等即时通讯软件建立皮肤性病学教学资源公众平台，并进一步结合对PBL教学模式促进学生在临床见习的学习热情及主动性[18，21]。但是由于PBL教学模式缺乏对基础知识系统的学习，对于部分基础较差、自学能力薄弱的学生而言，PBL教学模式则不能有效地发挥其交互性强及调动学生自主学习能力的优势。此外，PBL教学模式师生配置比为1∶4～1∶7，在教师短缺的情况下，PBL教学模式并不能有效地开展。在此基础上，结合哈佛医学院最新报道的CBCL教学模式，对本科生临床见习授课进行进一步改进升级。本研究结果显示：尽管PBL教学模式与CBCL教学模式授课的学生的理论考核成绩与临床技能掌握熟练程度总体并无差异，但对于既往学业成绩低于平均分的这部分学生而言，CBCL教学模式更有助于他们掌握课程相关的基础知识并提升其结课时的理论考核成绩。更为重要的是，问卷调查结果显示更多的CBCL教学模式组的学生认为课程的趣味性强、參与程度高，这也在一定程度上反应了学生对该教学模式的认可。

深入分析CBCL教学模式的自身特点，结合随机对照研究结果，本研究结果显示CBCL教学模式较PBL教学模式更适用于皮肤性病学的临床见习教学。首先，CBCL在第1次与第2次授课之间，通过布置与授课内容紧密相关的多项选择题（multiple choice question，MCQ），可有效地保障学生完成课程准备测试（readiness assurance test，RAT）;而PBL教学模式下，学习的主动权大多放在学生自身，授课内容的准确性和全面性方面很难兼顾。其次，在PBL教学模式下，虽然学生针对病例展开讨论的空间更大，但因学习的导向性不强，且相关知识的探索和学习更多地依赖于学生自身的学习能力。这也就导致学业成绩较差的同学在课后并不能高质量地探索并学习与课堂展示病例相关的知识，从而导致课堂上的组内讨论和组间讨论效果大打折扣。而在CBCL教学模式的课堂上，教师通过为学生展示新的病例，组织并推动学生针对预先设置的开放性的诊断及治疗问题进行组内讨论和组间讨论，最后汇总组间讨论结果。此外，因预设的问题为开放性的，CBCL教学法仍要求学生自身提出假说及解决方法、探索疾病发生机制。CBCL教学法通过此种方式整合了PBL、TBL、CBL教学法的优点[14，22]，使其更有利于学业成绩较差的学生较好地掌握理论知识。

医学教育的发展势必要通过不断探索，新的教学模式的有效性也必须由实践来检验。在教学过程中，通过不断地尝试新的教学模式，对已有教学模式取长补短，才能制订与本学科特点相符的教学模式。本研究通过比较CBCL教学模式和PBL教学模式在皮肤科临床见习教学中的应用效果，初步证实了CBCL教学模式在皮肤科临床见习教学中的可行性及有效性，为本学科下一步临床教学改革奠定了理论基础。

[参考文献]

[1]  张正良，白郑海，许凤，等.PBL教学模式在口腔医学专业急诊医学临床见习中的应用[J].西北医学教育，2015， 23（3）：550-552.

[2]  任翠，袁慧书，郎宁.基于PACS系统的CBL教学在医学影像诊断见习带教中的应用[J].中国医药导报，2019，16（7）：67-70.

[3]  葛伟，刘天姣，张倩，等.PBL教学法在老年病科全科医学生见习教学中的应用[J].中国医药导报，2016，13（10）：139-141，145.

[4]  刘阳，李莉，孙劲，等.案例式立体教学法在医学留学生临床见习教学的应用效果[J].中国医药导报，2018，15（1）：123-126.

[5]  Michaelsen LK，Sweet M. The essential elements of team-based learning [J]. New Directions Teach Learn，2008， 2008（116）：7-27.

[6]  周曦，易龙，糜漫天.TBL结合情景模拟教学法在营养与食品卫生学实验课教学中的应用[J].中国医药导报，2018， 15（28）：41-44，69.

[7]  贾真，刘琼，高科，等.工作小组模式教学与工作坊教学法在高职康复医学带教中的比较研究[J].中国医药导报，2019，16（19）：81-84，101.

[8]  Taylor D，Miflin B. Problem-based learning：Where are we now？ [J]. Med Teach，2008，30（8）：742-763.

[9]  董建德，滕哈乐，黄金洪，等.PBL教学方法在循证医学教学中的应用[J].中国医药导报，2019，16（16）：73-75，79.

[10]  张嫄怡，李品玉，王敏，等.情景互动式PBL教学在病理学实验课中的应用[J].中国医药导报，2019，16（1）：65-67.

[11]  Christensen CM，Carlile PR. Course research：Using the case method to build and teach management theory [J]. Acad Manage Learn Educ，2009，8（2）：240-251.

[12]  苏明萍，李林佶，敬世霞，等.CBL教学模式联合模拟培训在临床麻醉学教学中的应用[J].中国医药导报，2019， 16（10）：71-74.

[13]  李萍，溫晓妮.CBL教学法在运动康复专业本科生作业治疗学教学中的应用[J].中国医药导报，2018，15（25）：51-53，62.

[14]  Krupat E，Richards JB，Sullivan AM，et al. Assessing the effectiveness of case-based collaborative learning via randomized controlled trial [J]. Acad Med，2016，91（5）：723-729.

[15]  高娅娅，朱国栋.PBL联合翻转课堂在泌尿外科临床实习教学中的应用研究[J].中国医学教育技术，2019，33（3）：361-365.

[16]  杜俊凯，王倩.CBL与互动式教学在急诊医学教学中的探索与实践[J].医学教育研究与实践，2018，26（6）：1056-1058.

[17]  李文涛，贡桑明久，任春莹，等.基于多模态功能神经导航的虚拟现实及增强现实技术在神经外科教学中的应用[J].中国医药导报，2017，14（33）：187-189.

[18]  韩丹，张萌，梁艳，等.论PBL教学法培养视觉素养在留学生皮肤性病见习教学的意义—以西安某一高校为例[J].医学教育研究与实践，2019，27（4）：633-636.

[19]  穆欣.慕课对皮肤性病学精品课程建设的作用[J].医学教育研究与实践，2018，26（6）：1087-1089.

[20]  田琼，高田原，刘文丽，等.翻转课堂在皮肤科住院医师规范化培训中的应用[J].中国医学教育技术，2017，31（4）：430-433.

[21]  周艳，韩丹，田琼，等.微信结合PBL教学法在皮肤性病学见习教学中的应用研究[J].医学教育研究与实践，2016，24（6）：971-973.

[22]  Dolmans D，Michaelsen L，van Merri？觕nboer J，et al. Should we choose between problem-based learning and team-based learning？ No，combine the best of both worlds！ [J]. Med Teach. 2015，37（4）：354-359.

（收稿日期：2019-12-20）