炎症性肠病是一个需要终身管理的疾病

潘锋

炎症性肠病（IBD）与普通肠炎不同，是一种病因和发病机制尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病。在5月19日线上举行的“世界炎症性肠病日健康公益讲座”上，中华医学会消化病学分会副主任委员、空军军医大学西京消化病医院副院长吴开春教授说，IBD目前尚无根治手段且有终生复发倾向，作为一种慢性病，IBD一经确诊大部分患者需要长期治疗，IBD治疗的目标是通过加强对疾病的长期管理，防治并发症，改善患者生活质量。每年5月19日的“世界炎症性肠病日”由欧洲克罗恩病与溃疡性结肠炎协会（EFCCA）组织和来自五大洲超过50个国家的患者组织共同发起，旨在提高患者、家属、医务人员以及全社会对IBD的认识和了解，共同关注IBD，支持IBD，帮助IBD。通过增加公众对IBD的认识，改善IBD患者就医、工作和生活环境，使患者能够得到更好的治疗和管理。

发病率不断增高

吴开春教授首先介绍说，IBD是一种主要累及消化系统的慢性炎症性肠道疾病，其中包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。IBD原来一直被认为是西方发达国家独有的消化系统疾病，现在IBD已发展成为一个全球性疾病，全球有超过1000万人患有克罗恩病和溃疡性结肠炎。近30年来，随着亚洲、南美洲和中东等欠发达国家和地区的工业化和城市化进程加快，IBD在这些国家和地区的发病率明显增高。

2019年10月发表的一项研究分析了韩国首尔地区近30年IBD的流行病学趋势，研究纳入了1986～2015年韩国首尔确诊的1431例IBD患者。研究结果显示，1986～1990年，校正后的克罗恩病平均年发病率为0.06/10万，溃疡性结肠炎平均年发病率为0.29/10万;2011～2015年，校正后的克罗恩病平均年发病率为2.44/10万，溃疡性结肠炎平均年发病率为5.82/10万;1986～1995年，IBD发病率平均每年增加12.3%，1996～2005年平均每年增加12.3%，2006～2015年平均每年增加3.3%，提示过去30年韓国IBD的发病率持续上升。

吴开春教授说，在过去的10～20年中国IBD发病率和患病率同样呈逐渐增长的趋势，其中溃疡性结肠炎明显高于克罗恩病。与北美和西欧国家相比中国IBD发病率仅约为这些国家的六分之一，来自广东和黑龙江的数据显示我国IBD发病率为2/10万～3/10万，但从增长的趋势来看中国IBD发病率正在快速增长，与过去相比增长了10～30倍，加上中国巨大的人口基数，因此IBD病例总数是很大的。由于IBD是一个慢性疾病甚至是终身性疾病，导致患者人数不断累积，发病率越高，患病率越高。目前我国还没有IBD完整的流行病学调查数据和资料，根据部分医院和机构的调查近年来我国IBD发病率和患病率呈上升趋势。同时，我国IBD发病存在一定的地区性差异，沿海发达地区或经济水平较高的城市的IBD发病率更高，北方以溃疡性结肠炎为主，南方克罗恩病相对多一些。

吴开春教授介绍，根据2014年中国疾病预防控制中心数据统计，我国2005～2014年IBD总病例数约为35万人，另有据不完全统计显示我国现有IBD患者30～50万人，国际上发表的研究文献推测到2025年中国IBD患者可能将增长达到150万人，如此庞大的患者群体将给国家、社会、家庭带来沉重的疾病负担。IBD大部分为青少年起病，20多岁的年轻人发病率最高，IBD病程长、并发症多、致残风险高、需要长期服药治疗。因此对IBD年轻患者来说其一生都会受到影响，包括上学、就业、工作、婚姻等。尽管作为终身性疾病IBD对患者生存期没有太大影响，但患者需要频繁就医，在花费大量金钱和精力的同时造成生活质量下降甚至很差，巨大的疾病负担给IBD治疗、预防和管理提出了极大的挑战。

病因不清  诊断困难

吴开春教授介绍，IBD的病因和发病机制尚未完全明确，目前认为是由遗传、感染、免疫、肠道菌群失衡、环境及饮食改变等相互作用所致。有研究推测可能是饮食结构和环境的改变导致肠道微生态改变，引起肠道异常免疫反应，饮食结构、生活环境、成长过程中抗生素的使用、营养状况等都会影响青少年机体免疫系统成熟的过程。此外，在机体免疫系统成熟过程中如果接触的抗原有限、不完善，再加上一定的遗传背景就会导致机体免疫系统改变。在不成熟的免疫系统下当青少年成长过程中接触了某些食物、细菌、病毒、寄生虫、微生物等后，免疫系统可能就无法很好地识别、处理这些抗原，引发肠道免疫系统发生紊乱，从而导致发生肠道长时间持续的炎症并引起IBD。

2019年12月，发表于Gut杂志的一项研究采用大规模蛋白质组学研究方法，描述了溃疡性结肠炎患者结肠黏液屏障的组成及其变化。研究发现，活动性溃疡性结肠炎患者中，包括黏蛋白M溃疡性结肠炎2在内的黏液主要结构性成分显著减少，即使在非炎症肠段中也减少。溃疡性结肠炎炎症活动期间结肠黏膜杯状细胞数量减少，而且杯状细胞对微生物攻击的分泌反应也减弱。此外，在30%的溃疡性结肠炎患者中观察到黏液层的渗透性异常。通过蛋白质组学分析渗透性变化的黏液发现SLC26A3膜阴离子交换剂减少，该蛋白可提供结肠黏蛋白屏障形成所需的碳酸氢根。这项研究发现，活动性溃疡性结肠炎患者结肠黏液中的核心蛋白成分减少，这种黏液成分的改变与黏膜杯状细胞面对微生物攻击的分泌反应减弱有关，但与局部是否有炎症发生无关。上述研究提示结肠黏液异常，可能参与了溃疡性结肠炎的潜在发病机制。

吴开春教授介绍说，现在无论是CD还是UC均缺乏诊断金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜和组织病理学结果进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出IBD诊断。目前临床上对IBD复杂病例的诊断比较困难，误诊漏诊误治并不少见。因此，当患者出现反复的腹痛腹泻时需要提高警惕并及时就医，如果一个人特别是年轻人长时间腹泻并且通过休息和简单的治疗无效，排泄物有脓血就要考虑是否有IBD的问题，同时需要注意与痔疮、肿瘤等的鉴别诊断，通过肠镜检查可以尽快获得正确诊断。

此外，克罗恩病与肠结核之间因各种临床表现上具有很强的相似性，使得这两种疾病的鉴别诊断成为一个非常具有挑战性的问题。而随着生物制剂越来越多地用于治疗克罗恩病，正确诊断克罗恩病的重要性更是凸显，因为如果肠结核被误诊为克罗恩病可能会引起致命的结果。2019年3月，发表于American Journal of Gastroenterology杂志的我国一项多中心、前瞻性研究介绍，我国学者建立了一种新的诊断预测模型，该诊断模型有价值的参数包括年龄、横向溃疡、直肠受累、小肠跳跃性病变、影像学特征等，该模型可以最大限度地减少肠结核误诊为克罗恩病，特别适合在中国等结核病高发地区使用。随着人们对IBD认识深入和诊断方法的不断进步，如IBD内镜表现的分级，CTE/MRE、血清学和粪便标志物等的应用，中国IBD的诊断率有所增加特别是克罗恩病的诊断正确率明显提高，另外多组学、基因组学、肠道菌群分析等新技术的应用也有助提高IBD诊断的准确率。

尚无根治手段

吴开春教授说，IBD的治疗目标在于诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生活质量，IBD作为一种慢性疾病其病因和发病机制尚不清楚，目前也没有能够根治的治疗手段，需加强对患者的长期管理。目前IBD的治疗主要是抑制肠道炎症，而免疫系统是一个网络，使用药物抑制免疫系统会带来一系列不良反应，如临床上常用的激素，虽然作用效果好但并不适合长期使用，这就是目前临床IBD治疗的难点，即在控制炎症过程中要特别注意药物的不良反应及并发症。生物制剂的出现的确改变了很多患者的疾病结局，在疾病早期使用生物制剂能够减少并发症发生。但由于IBD的发病机制不明，生物制剂并非对所有人都有效且还存在继发性失效的可能，如抗-TNF生物制剂的出现给IBD治疗带来了革命性的进展，但过去10年的研究发现，30%～50%的IBD患者对抗-TNF治疗没有反应，说明还需更多新的IBD治疗方法。在安全性方面，生物制剂在使用的过程中有增加感染、引起肿瘤等风险，需密切关注其不良反应及风险。

吴开春教授举例介绍说，维多珠单抗是一种人源化的单克隆抗体，可以与淋巴细胞表面的整合素α4β7结合，阻止淋巴细胞从淋巴管和小静脉进入肠道组织从而减轻炎症。2019年1月的发表的一项研究结果显示，对于克罗恩病和溃疡性结肠炎的主要症状，如便血、腹泻、腹痛等使用维多珠单抗治疗，早在第2周就可以观察到症状显著改善并可持续到前6周，特别是对于之前从未接受过抗-TNF藥物治疗的患者改善率更高。该研究结果有助于确定使用维多珠单抗治疗IBD的最佳时机，支持维多珠单抗作为一线生物制剂使用。

吴开春教授介绍，2019年2月Gastroenterology杂志发表了美国胃肠病协会（AGA）关于轻-中度溃疡性结肠炎的治疗指南，主要推荐意见如下：一、对于广泛性轻-中度溃疡性结肠炎患者，需应用标准剂量美沙拉嗪（2～3 g/d）或重氮键结合5-氨基水杨酸盐（5-ASA）（包括巴柳氮和奥沙拉嗪）治疗，而不是应用低剂量美沙拉嗪、柳氮磺胺吡啶或不治疗;二、对于广泛性或左侧轻-中度溃疡性结肠炎患者，在口服5-ASA基础上添加直肠美沙拉嗪给药;三、对于应用标准剂量美沙拉嗪或重氮键结合5-ASA治疗反应不佳的轻-中度溃疡性结肠炎患者，或疾病活动程度中等的患者应用大剂量美沙拉嗪（>3 g/d）直肠给药;四、对于口服美沙拉嗪治疗的轻-中度溃疡性结肠炎患者，应用每日1次剂量而不是每日多次给药;五、对于轻-中度溃疡性结肠炎患者，应用标准剂量口服美沙拉嗪或重氮键结合5-ASA，而不是布地奈德MMX或控制性回肠释放布地奈德诱导缓解;六、对于轻-中度溃疡性直肠乙状结肠炎或直肠炎患者，应用美沙拉嗪灌肠或栓剂而不是口服美沙拉嗪;七、对于选择直肠给药治疗而非口服药物治疗的轻-中度溃疡性直肠乙状结肠炎患者，应用美沙拉嗪灌肠而不是直肠糖皮质激素;八、对于选择直肠治疗而非口服药物治疗的轻-中度溃疡性直肠炎患者，应用美沙拉嗪栓剂;九、对于接受直肠给药治疗的轻-中度溃疡性直肠乙状结肠炎或直肠炎患者，如果对美沙拉嗪栓剂不耐受或耐药，应用直肠皮质类固醇治疗而不是不采用任何治疗措施来诱导缓解;十、对于口服或直肠应用5-ASA治疗耐药的轻-中度溃疡性结肠炎患者，不论疾病程度如何添加口服泼尼松或布地奈德MMX中的一种;十一、对于轻-中度溃疡性结肠炎患者，不推荐使用益生菌;十二、对于接受5-ASA治疗的轻-中度溃疡性结肠炎患者，不推荐使用姜黄素;十三、对于不存在艰难梭菌感染的轻-中度溃疡性结肠炎患者，仅在临床试验中进行粪菌移植。

建立IBD慢病管理体系

吴开春教授说，近年来我国在IBD发病机制探索、药物疗效等方面取得了长足的进步，但IBD是一个慢性炎症损害过程，目前仍然还是一个不能完全治愈的疾病。IBD病程长、症状重、病情复杂，患者需要频繁就医和长期治疗。随着中青年IBD患者的不断增多，这一群体的学业、婚恋、家庭、工作、社交和日常生活常被严重困扰，需要更多的社会力量来共同关注IBD患者的需求，通过建立有效的IBD慢病管理体系，以缓解疾病给患者带来的身心痛苦和经济压力。

吴开春教授说，IBD作为一个慢性疾病和终身疾病，需要对患者进行长期规范化诊疗管理。我国很早就成立了中华医学会消化病分会IBD学组，学组做为国内外同行相互学习交流的平台促进了IBD诊疗水平的提高。高水平的IBD规范化诊疗只有内科医生是不够的，必须有多学科协作，近年来在学组下分别建立了分支亚组，包括病理俱乐部、外科俱乐部、儿科俱乐部、内镜俱乐部等。学组相继制定和出台了多个IBD诊治规范或专家共识指南，加强了指南共识的普及推广和宣传，在全国认定了一批IBD区域中心;学组建立了IBD质控中心，通过质控中心来督促、评价、评估我国不同地区不同医院的IBD规范化诊治水平;带动全国了IBD诊断、治疗、管理水平的提高。我国地域辽阔、人口众多，医疗卫生条件和诊疗水平地区差异较大，健康知识普及的程度参差不齐，今后要继续通过建立不同层级的IBD中心，进行多层次多渠道的基层医生培训和科学普及，让更多的医生正确认识IBD，提高公众对疾病的认知。

吴开春教授强调，作为终身性疾病IBD患者教育和健康管理是IBD治疗中非常重要的一个组成部分，IBD强调个体化治疗，建议患者通过各类活动和患者组织了解疾病，学习疾病相关知识，多和其他病友交流沟通。患者及家属的积极配合是IBD诊治成功的关键，患者自身的信心以及定期的随诊非常重要，患者具备良好的依从性是获得有效指导的保证，建议患者尽量按照医生的医嘱进行服药，不能擅自停药。同时长期的健康管理必不可少，患者需要注意生活和饮食管理，保持良好的心态，积极乐观地面对疾病。IBD患者及家属应该树立“IBD是一种慢性疾病应该坚持治疗”的观念，这对于预防IBD疾病复发十分关键。在过去的2019年中IBD领域发表了国内外一系列优秀的基础和临床研究，特别是一些新药的临床试验结果给IBD治疗带来了新的希望，期待有更多更好的研究成果可用于IBD的精准诊断和个体化治疗，为提高疗效和改善患者结局作出贡献。

专家简介

吴开春，教授、博士生导师、主任医师，现任空军军医大学西京消化病医院副院长。任世界胃肠病组织（WGO）常务理事、亚太消化学会（APAGE）理事、中华医学会消化病学分会副主任委员、全军消化专业委员会主任委员、陕西省消化病学分会主任委员。“国家杰出青年基金”获得者，获国家科技进步奖一等奖和创新群体奖各1项。