退变性腰椎侧凸患者矢状面平衡参数变化特征及其对疼痛、功能障碍和生活质量的影响

王广超，吕志刚，李伟标，刘梅，尚锦梁，赵亚楼，艾军

(济源市第二人民医院，河南济源 454650)

退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)是中老年人群的常见脊柱退行性疾病，有研究发现，DLS患者可出现躯干前倾、腰椎前凸角减小、骨盆后旋等矢状面参数失衡表现[1]，但关于上述矢状面平衡参数变化的特征分析及其对患者疼痛、功能障碍和生活质量的影响，目前鲜有文献涉及。为此，本研究选择2016年9月-2019年2月就诊的DLS患者50例作为观察对象，另选择同期就诊的非DLS患者50例作为对照组，进行分组比较分析，目的在于：(1)探讨DLS患者的矢状面平衡参数变化特征；(2)探讨各项矢状面平衡参数与DLS患者疼痛、功能障碍和生活质量的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机纳入2016年9月-2019年2月于本科就诊的DLS患者50例作为观察对象(观察组)，其中男27例，女23例；年龄52～79岁，平均(58.3±6.1)岁；病程2-17年，平均(6.4±3.8)年；侧凸Cobb角15～38°，平均(26.3±8.2)°；50例中，伴腰椎间盘突出症38例，伴腰椎管狭窄症29例，伴腰椎失稳4例。50例DLS患者均符合以下纳入标准：①年龄>50岁；②有腰背痛、下肢麻木和/疼痛，步行缩短等症状，且持续时间久，腰痛为典型的晨轻暮重规律；③经X线检查，腰椎冠状位侧凸Cobb角>10°，影像学表现符合DLS的特征。排除标准：①先天性或成人特发性脊柱侧凸；②合并有脊柱结核、肿瘤、压缩性骨折；③合并腰椎峡部裂、下肢骨关节病或骨盆骨折；④有脊柱外伤史或手术史。

同时，另按照1:1的比例，选择同期于本科就诊的年龄相差在5岁以内、性别一致的其他腰椎退行性疾病患者作为对照组人群；其中，男27例，女23例；年龄51～82岁，平均(59.6±8.1)岁；此50例患者均无DLS，其中伴腰椎间盘突出症36例，腰椎管狭窄症31例，腰椎失稳6例。该组患者均因其他腰椎退行性疾病行X线检查，其影像学资料齐全。两组患者的性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

本研究的设计方案已报请本院医学伦理委员会批准通过，所有对象均知情并同意参加本研究。

1.2.1 临床指标评估

采用VAS评分评价疼痛情况；采用Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)评价功能障碍情况；采用脊柱侧凸研究学会22项量表(scoliosis research society 22 scale,SRS-22)[2]评价其生活质量。

1.2.2 矢状面平衡参数

所有研究对象均于本科就诊时进行全脊柱正侧位X线片检查，采用PACS系统(GE公司，美国)测量骶骨倾斜角(sacral slope,SS)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis angle,TKA)、脊柱矢状轴(sagittal axis of spine,SAS)，以及骨盆入射角(pelvic incidence,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)和T1骨盆角(T1pelvic angle,T1PA)、L1骨盆角(L1pelvic angle,L1PA)。

各参数测量方法如下：①SS：S1椎体上缘与水平线之夹角；②LL：L1与S1椎体之上终板的夹角；③TKA：T5与T12椎体之上终板的夹角；④SAS：C7铅垂线至S1终板后上角的垂直距离；⑤PI：S1上缘中垂线与S1上缘中点至股骨头中心连线之夹角；⑥PT：铅垂线与S1上缘中点至股骨头中心连线之夹角；⑦T1PA：T1上终板中点与股骨头中点连线，与S1上终板中点与股骨头中点连线之夹角；⑧L1PA：L1上终板中点与股骨头中点连线，与S1上终板中点与股骨头中点连线之夹角[3]。

所有数据均由经过培训的1位影像科医师独立测量完成，每一项指数测量3次并取其平均值为准。

1.2.3 数据分析

(1)统计并对比两组人群的VAS评分、ODI指数和SRS-22评分等临床指标数据，以及上述各项脊柱矢状面平衡参数的组间差异。(2)对50例DLS患者的VAS评分、ODI指数和SRS-22评分等临床数据与侧凸Cobb角和脊柱矢状面平衡参数的相关性进行Spearman分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组人群的临床指标比较

观察组VAS评分、ODI指数均显著高于对照组，SRS-22评分显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组人群的VAS评分、ODI指数和SRS-22评分比较

2.2 两组人群的脊柱矢状位参数比较

观察组LL、SS角均显著低于对照组，L1PA角显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组人群的脊柱矢状位参数比较

2.3 脊柱矢状位参数临床指标的相关性分析

经Spearman相关性分析，DLS患者的LL、SS均与其VAS评分和ODI指数、侧凸Cobb角呈显著的负相关性(r<-0.50,P<0.01)，与SRS-22评分呈显著的正相关关系(r>0.50,P<0.01)，L1PA与侧凸Cobb角呈弱正相关关系(r>0.30,P<0.05)。见表3。

表3 脊柱矢状位参数与DLS患者临床指标的相关性分析

3 讨论

在正常人体的脊柱生理状态中，矢状面上有颈、胸、腰、骶四个节段的生理性弯曲，以适应直立行走和正常活动等功能。但随着年龄的增长，当人体出现椎间盘退变、小关节突不对称时，脊柱的矢状位动态平衡易失衡，出现腰椎侧凸等畸形状态[4]。SAS、PI、PT、TKA、T1PA、L1PA、SS、LL均为临床常用的脊柱矢状位参数。周子玉等[5]研究表明，PI升高是退行性腰椎滑脱症发生及发展的始动因素之一，且此类患者的LL值显著小于腰椎管狭窄症患者。唐冲等[6]经测量发现，骨质疏松性椎体压缩骨折后，可导致LL、SS减小，TKA、PT、SAS增加，从而诱发脊柱矢状位失衡。既往有诸多学者进行了大量研究，希望通过测量得到一个矢状位参数的标准值，用以衡量成人矢状位的平衡与否[7]。但后来研究表明，脊柱矢状面的平衡由众多参数相互影响、相互作用而共同构建，若单独探讨某一项参数则过于片面[8]。庄弘宇等[9]也认为，正常成人SS、PI、PT等参数之间均有明显的相关性。因此，探究各参数之间以及各参数与患者临床指标之间的相关性，对于制定手术方案、评估治疗预后均有重要的指导意义。

本研究中，DLS患者的LL、SS角均显著低于对照组，L1PA角显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因，DLS患者在发生发展过程中，首先表现为椎间盘塌陷等退变，小关节突出现过度增生、不对称，椎体出现滑移等现象，使得腰椎LL角也随之丢失，而临近节段则通过其过伸来代偿LL角度的丢失，出现骨盆后倾等变化，引起SS相应丢失。相关研究也显示，LL、SS和L1PA等指数存在显著相关性[10]。此外，本研究表明，DLS患者的VAS评分和ODI指数均显著高于非DLS患者，SRS-22评分显著低于非DLS患者，提示伴有DLS的腰椎退行性疾病患者临床症状更为严重，且生活质量也明显降低。分析其原因，“经济圆锥”的理念认为，当人体躯干矢状位平衡受破坏时，人体为了保持正常的直立状态，肌肉和筋膜、韧带等需付出更多代价进行代偿，从而加重疲劳和疼痛程度，日常生活也受限更为明显。本研究表3的相关性分析显示，DLS患者的LL、SS均与其VAS评分和ODI指数、侧凸Cobb角呈显著的负相关性(r<-0.50，P<0.01)，与SRS-22评分呈正相关关系(r>0.50,P<0.01)。结果表明，LL、SS是影响DLS患者临床症状和生存质量的最重要因素之一，因而手术恢复此两项指标可能是改善临床预后的重要途径。但关于此两项指标对DLS患者手术疗效的预测价值，本研究尚未涉及，有待进一步研究进行探讨。