老年脊柱转移瘤患者手术治疗后远期预后的影响因素分析

徐文彦，杨瑞，刘宝平

(解放军陆军第八十一集团军医院骨科，河北张家口 075000)

脊柱转移瘤常见于老年患者，目前，外科手术是治疗脊柱转移瘤的主要方式，但术后疗效的影响因素研究仍较少。本研究选择本院收治的204例老年脊柱转移瘤患者作为研究对象，回顾性收集患者资料并建立COX回归模型，探讨手术远期预后的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2015年2月-2017年9月收治的204例老年脊柱转移瘤患者作为研究对象，根据其术后24个月随访生存状态，分为生存组(52例)、死亡组(152例)。其中生存组男25例，女27例；年龄平均(72.198.62)岁；原发肿瘤：乳腺癌19例，肺癌20例，结直肠癌7例，其它6例；转移部位：胸椎23例，颈椎12例，腰椎9例，骶椎4例，脊椎多发4例。死亡组男91例，女61例；年龄平均(71.667.94)岁；原发肿瘤：乳腺癌38例，肺癌44例，结直肠癌40例，其它30例；转移部位：胸椎31例，颈椎42例，腰椎29例，骶椎34例，脊椎多发16例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合脊柱转移瘤的诊断标准，术后经全身骨扫描、MRI及PET/CT、病理学或病理活检确诊[1]；②原肿瘤部位接受开放性手术配合术后放化疗的患者；③无脊髓内转移；④脊柱转移瘤患椎已行手术治疗。

排除标准：①骨髓炎或凝血功能障碍者；②交流、沟通有明显障碍者；③随访期内失访者；④自动放弃治疗者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 根据患者术前评估及影像学资料和肿瘤分型来决定手术方式，其中包括姑息性手术、分块切除术和整块切除术。①姑息性手术：切除椎板及附件，或直接切除前部肿瘤，切除完成后用骨水泥填充，上下椎体用椎弓根棒固定好；②分块切除术：在被压迫脊髓神经病椎的上下节段打入1～2枚椎弓根螺钉，再依次切除其椎弓根、椎板、关节突及病变肋骨；③整块切除术：依照无瘤原则，先于病椎植入上下节段的椎弓根螺钉，再切除病椎上下关节突，平椎体后下缘水平切断两侧椎弓根，取出两侧椎板，再锯断上下椎间盘，完整取出病椎整块，保护好神经根及硬脊膜。

1.3.2 资料收集 指定统一的调查问卷，包括性别、年龄、原发肿瘤、原发肿瘤性质、有无疼痛、累及椎体数、骨转移、脏器转移、术后局部放疗。通过查阅病历、门诊复诊 、电话或微信进行随访。随访时间为24个月。首次诊断为脊柱转移瘤的时间标记为起始事件，死亡时间标记为终点事件。

1.4 观察指标

(1)Tomita评分[2]：按照肿瘤恶性程度、脏器及骨转移的发生来评价。

(2)Tokuhashi评分[3]：根据患者一般状况、脏器及骨转移的发生、原发灶及神经功能来评价，最高分值为12分。

(3)KPS评分[4]：KPS评分用来评价肿瘤患者生活质量，反映肿瘤患者的功能状态，得分越低，健康状况越差。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料使用均数标准差表示，组内比较使用配对t检验，两组间比较使用独立样本t检验。计数资料使用频数表示，两两比较使用卡方检验；单向有序资料，使用非参数检验比较。使用COX回归进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后单因素分析

原发肿瘤性质、疼痛、Tomita评分、Tokuhashi评分、KPS评分、骨转移时间、术后局部放疗是影响患者预后的因素(P<0.05)。见表1。

表1 老年脊柱转移瘤患者预后单因素分析[n(%)]

2.2 预后的多因素分析

经COX回归分析，Tomita评分、Tokuhashi评分、KPS评分、骨转移时间较短、术后局部放疗是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)。即Tomita评分越低、Tokuhashi评分越高、KPS评分越高、未发生骨转移、术后进行局部放疗则患者预后越好。见表2。

表2 老年脊柱转移瘤患者预后的多因素分析

3 讨论

脊柱转移瘤的外科手术治疗已被广泛应用，但脊柱部位较深，位置特殊，周围有血管和神经，此外，患者多有其它原发瘤，手术创伤较大。目前认为，若患者的预期生存期在3个月以上，手术治疗是不错的选择[5]。但对生存期的预测是临床的难点之一，多数研究认为生存期与肿瘤恶性程度及患者一般状况、重要脏器转移有密切关系[6]。

原发肿瘤性质、疼痛、Tomita评分、Tokuhashi评分、KPS评分、骨转移时间、术后局部放疗是影响患者预后的因素，经COX回归分析，Tomita评分、Tokuhashi评分、KPS评分、骨转移时间、术后局部放疗是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)。术前神经功能对脊柱转移瘤患者预后的诊断作用一直是临床研究的争议热点，Tomita评分及Tokuhashi评分均是预测患者神经功能的有效量表[7]。本研究中，术前神经功能是影响脊柱转移瘤患者预后的独立因素，考虑原因是术前神经功能受损严重的患者在术后其恢复期会相对延长，接受其它辅助治疗的机会增加，同时术后并发症的发生概率也会增加，因而患者生存期受到影响。骨转移也是脊柱转移瘤患者预后的重要影响因素，一般情况下，将原发肿瘤诊断至进行脊柱转移灶手术这段时间定义为转移时间。Bourassa-Moreau 等[8]认为骨转移时间越长的患者其预后更好，而Biega 等[9]也证实骨转移时间是影响预后的相关因素。考虑原因是骨转移时间相对较长的患者，其肿瘤的恶性进展程度相对缓慢。术后局部放疗对于脊柱转移瘤患者的预后有积极的影响意义。本研究中，术后局部放疗是脊柱转移瘤患者独立预后因素，可以控制局部肿瘤进展、避免局部复发[10]。随着治疗技术的不断进步，脊柱转移瘤患者生存期逐渐延长，但术后局部复发率有显著升高的趋势，复发之后面临再次手术的可能，降低了患者生活质量。在术后给予相应辅助治疗，可以降低局部复发率。因此Tomita评分越低、Tokuhashi评分越高、KPS评分越高、未发生骨转移、术后进行局部放疗则患者预后越好。

综上，对脊柱转移瘤患者应谨慎选择手术方式，在术后对相关影响因素针对性地采取辅助治疗，有助于降低局部复发率，改善患者的生活质量，提高预后。