酒精性肝病住院患者戒酒影响因素的质性研究

丁 玲，胡杨倩，任菡霖

宁波市中医院，浙江宁波 315010

酒精性肝病(alcoholic liver disease)是指由于乙醇摄入过量导致肝脏损害的疾病。在欧美国家，乙醇是导致肝硬化最主要的因素，酒精性肝硬化也是十大常见死因之一[1]。近年来，随着我国经济快速发展，社交日益频繁，工作心理压力增大以及不良生活习惯形成，人们饮酒行为不断增加，酒精性肝病的人数亦逐年增长[2]。目前缺乏针对酒精性肝病患者具体可推广的戒酒方案，且研究者未能从患者的立场出发探讨戒酒行为对患者的意义，忽略了患者内心的真实感受。质性研究是以研究者本人为工具，在自然情境下通过与研究对象互动对其行为及意义建构以获得解释性说明的一种方法[3]。本研究采用行为事件访谈法(behavioral event interview)对酒精性肝病住院患者进行访谈，旨在全面了解此类患者对于戒酒的影响因素，根据影响因素来分析戒酒困难的原因，为临床制定戒酒的干预措施，帮助患者建立健康行为提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

2018年11月至2019年6月，采用目的抽样法选择入住宁波市某三级甲等医院消化内科的酒精性肝病患者为研究对象。纳入标准：符合酒精性肝病的诊断标准[1]；年龄18～59岁；有长期(≥5年)饮酒史，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或近2周内有大量饮酒史，男性、女性折合乙醇量>80 g/d；知情同意并自愿参加本研究。排除标准：酒精性肝病合并其他类型肝病者；伴有严重的心、肺、肝、肾功能不全或恶性肿瘤者；并发肝性脑病或患有其他精神疾病，无法配合者。尽量选择性别、年龄、学历、职业、饮酒习惯等情况差异较大的患者进行访谈。样本量以资料饱和为原则，资料分析时没有新的主题出现则认为资料达到饱和。最终访谈10例受访对象，受访者的一般资料见表1。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1资料收集

采用行为事件访谈法对10例酒精性肝病患者进行访谈。行为事件访谈法是结合关键事件法和主题统觉测验而提出的开放、行为回顾式的探察技术，引导受访者对所经历的关键行为(如与饮酒或戒酒有关的行为)进行详细描述，以记录其关键行为的影响因素。访谈前先与符合纳入标准的受访者沟通，向其说明本研究的目的、方法、内容及访谈持续时间等。告知受访者保密原则，以编码代替受访者姓名，承诺保护隐私，访谈资料仅用于本研究，征求受访者的同意后签署知情同意书。访谈地点选择在让受访者感到舒适、不紧张的环境，如受访者所在病房或护士长办公室，访谈时间选在受访者入院后的第2天上午或下午，尽量选择其方便的时间，避开午睡、用餐、家属探视和外出检查时间。整个访谈过程录音，边倾听边观察受访者的情感、表情变化和肢体语言，并做好笔录。

表1 受访者的一般资料(n=10)

根据行为事件访谈法中的STAR原则[4]将事件分为S(Situation：事件发生的背景)、T(Target：事件发生时被访者需要完成的任务以及目标)、A(Action：被访者为完成任务采取了哪些行为以及步骤)、R(Result：被访者当时行为的结果)四个部分制订访谈提纲：您最近1次的饮酒或戒酒行为是什么样的？当时的行为是在什么样的情况下发生的？当时的行为中您的目的是什么？哪些因素会影响您的目的？针对饮酒或戒酒事件您采取了哪些行为？采取这种行为产生了什么结果？您对结果有什么样的感受？根据受访者的实际情况，访谈中对访谈提纲的顺序和方式做灵活调整，同时对有价值的问题适当追问。访谈过程中，访谈者不对受访者施加任何干预或相关情景的诱导，对受访者的任何语言不予评判，予以尊重，避免访谈者个人的价值观影响受访者对现象的理解和推理解释，每位受访者访谈时间30～45 min。

1.2.2资料整理和分析

访谈结束后12 h内及时整理访谈笔记，并将录音资料逐字逐句整理转录，同一份资料由2名研究者分别进行分析，并将结果加以比对。借助Nvivo 8.0软件，根据Colaizzi七步分析法[5]对资料进行分析。提炼主题：仔细阅读所有的访谈资料；分析提取出有重要意义的陈述；将反复出现的有意义的观点进行编码；对编码后的观点进行汇集；写出详细完整的描述；辨别出相似的观点，升华主题概念；返回受访者处求证。研究者对资料分析的结果进行归纳总结，并结合自己的观点，最终得到本研究的主题。

2 结果

酒精性肝病患者戒酒行为的影响因素可总结归纳为两个主题，分别是戒酒行为的阻碍因素和戒酒行为的促进因素，戒酒行为的阻碍因素包括乙醇依赖、社交与工作需要、情绪宣泄、乙醇可及性、侥幸心理，戒酒行为的促进因素包括担心身体状况、痛苦的体验与经历、自我控制与角色期望、环境约束。

2.1 主题一：戒酒行为的阻碍因素

2.1.1乙醇依赖

乙醇依赖为嗜酒后产生的一种连续而强制性的不能终止饮酒的心理与生理状态。长期饮酒的患者易对乙醇产生严重的依赖，如果停止饮酒，会出现渴望饮酒、烦躁不安的症状，甚至出现戒断综合征，如焦虑、抑郁、恶心呕吐、食欲差、出汗、震颤、谵妄、抽搐、意识混乱等[6]。N3：“我从跟着跑业务开始，就学会喝酒了，喝着喝着就喝习惯了，就当水喝了。”N4：“我也戒过两天酒，可是熬不住，做什么都提不起劲，饭也不想吃，心情也不好，很烦躁，后来喝了酒就舒服了。”N5：“就是想喝，老婆不让我喝我就偷偷喝，你说是不是有瘾啊。”N7：“我就是个老酒饱，饭可以戒掉，酒不能戒。二十多年了，每天吃饭的时候都要咪一点小酒。”N10：“一日三餐就想喝酒，吃早饭也要喝酒，饭都可以不吃，酒不能少喝。”

2.1.2社交与工作需要

酒文化作为一种特殊的中国文化，在社交、工作中有着独特的地位，成为人们相互交流沟通、家庭聚会、朋友交往和工作应酬的重要媒介。N2：“企业要发展，肯定要应酬客户，喝酒是躲不掉的。没办法，一约出来就要喝酒，有时候啤酒喝得不过瘾，又接着喝点白的。”N3：“领导带着我去吃饭就是看我酒量好，带着我去挡酒的。”N5：“几个大男人一起吃饭，不喝酒干嘛，那不如回家吃了。”N6：“没办法呀，(官场上)想往上爬，只能喝酒啊，要不然会被别人孤立的。即使你不想喝，别人也会劝你喝的，不喝就是不给别人面子。”N8：“同学朋友一聚会就是喝酒，有时候一轮还不够，还换个地方接着喝。”N9：“你说我是做销售的，甲方让我喝我能不喝吗？”

2.1.3情绪宣泄

现代社会节奏越来越快，各种生活和工作压力也日益增大，部分受访者会选择大量饮酒来宣泄情绪，释放压力。N1：“写不出稿子压力很大，责编又催得紧，半夜抽根烟、喝点酒会比较有灵感。”N4：“谁都有压力大、心情不好的时候，心情不好的时候就想抽烟喝酒排遣一下。”N7：“(失业)那段时间，压力很大，也不想找工作，就是那个时候开始喝酒的。”N8：“我发现我前夫有别的女人，跟他吵架离婚的那段时间心情很压抑，都快得抑郁症了，就又开始抽烟喝酒了。”N10：“找不到工作真是烦啊，回家老婆也跟我吵，酒是个好东西啊，喝了就没那么烦了。”

2.1.4乙醇可及性

近几年我国酒类产量不断增加且价格区间较大，饮酒者可随时在超市、便利店、小卖部甚至通过网购选择适合自己消费水平的酒类，乙醇的可及性是阻碍受访者戒酒的一个重要因素。N5：“现在酒也不贵，贵的我也喝不起，一瓶红星二锅头也就三十几块钱，而且可以喝一段时间，我有时候下楼买包烟就顺便买一瓶酒回来。我老婆不让我买酒，看到了就扔掉，我就让我女儿偷偷在网上帮我买，一次就买一瓶，寄到了我就藏起来，老婆不在家的时候就拿出来喝。”N7：“我一般就喝阿拉老酒，两三天喝一瓶，喝完了就去买，也不贵，蛮好的。”

确定观测范围内的节点数量,再依据观测范围内的拓扑状态来构建对应的邻接矩阵(状态矩阵),如式(2)所示.

2.1.5侥幸心理

部分受访者明知道饮酒对身体有害，但存在侥幸心理，寄希望于这种危害不会发生在自己身上，继续保持饮酒习惯。N1：“(以前)每天有那么多人喝酒，也没看报道有人喝死嘛，我就不相信我是最倒霉的那一个，如果真的是，那我也认了。”N5：“虽然喝了很多年，但每天只喝一点，应该也没事，要是有事老早就有事了。”N6：“我也知道喝酒伤身，但是仗着自己年轻，想想应该没什么大事的，等老了身体不好了再戒酒。”N10：“电视上天天说喝酒抽烟的危害，也是吓唬人的吧，要是真的有大的危害，还会有人买啊？”

2.2 主题二：戒酒行为的促进因素

2.2.1担心身体状况

大部分受访者选择戒酒或少饮酒的一个重要因素是担心饮酒给身体健康带来的危害。N1：“以前我还真不相信喝酒会喝死人，但主任早上查房说我这个肝硬化就是喝酒喝出来的，以前就知道喝酒会胃出血，怎么还会得肝硬化呢，听说很难治，也不知道这次住院能不能治好。”N2：“你看我眼睛有点黄，医生说就是喝酒喝得肝不好了，我原来也是肆无忌惮的，现在知道自己这个身体状况，又是高血压又是高血脂又是肝硬化，哪还敢喝啊，想喝也尽量忍着。”N3：“我爸查出来酒精性肝硬化1年多就去世了，我才真的开始考虑戒酒这个事。” N7：“去年来医院体检，发现肝酶很高，医生让我戒酒，我开始喝得少了。”N10：“医生说我有肝纤维化的倾向了，所以我开始戒酒了，怕死，命重要。”

2.2.2痛苦的体验与经历

受访者切实感受到酒精性肝病带来的负面体验和饮酒后的痛苦经历，如饮酒后头晕头痛、心慌胸闷、胃痛腹痛等，这些会提醒受访者选择戒酒以避免再次体验这种痛苦。N1：“喝完酒第二天起来头痛口渴，肚子也痛，浑身都难受，不敢再喝多了。”N3：“喝完吐得不行，胃都搞坏了，现在经常胃疼，都不敢喝酒了。两年前就因为这里痛(指着右上腹)住过院，医生让我戒酒，我也没在意，这次更痛了，看来这次要彻底把酒戒了。”N8：“上次得了那个急性胰腺炎，肚子又胀又痛，还饿了好多天，太痛苦了，医生说就是喝酒喝出来的，那次喝了将近一斤的白酒，后来就打算慢慢戒酒了，没想到这次单位体检，说肝脏又不好了，进来一查，医生说还是喝酒喝出来的，我是不敢再喝酒了。”N9：“2015年过年那段时间天天聚会、同学会什么的，我酒量很好的，有一次也喝断片了，我兄弟说都叫不醒我了，进了急诊，还洗胃了，太痛苦了，后来就悠着点不敢使劲喝了。”N10：“我去年有段时间天天喝酒，后来照镜子发现自己皮肤很黄，精神也很差，我就来医院看了，医生说我肝功能非常差，血糖也不稳定，再严重点就要下病危通知了，所以都不敢再喝酒了。”

2.2.3自我控制与角色期望

受访者因喝酒带来的负面影响会使其产生强大的自我控制力，以帮助其努力戒酒，部分受访者也因为需要达到某种特定角色的期望而采取戒酒行为。N1：“我现在这个身体状况，我也不得不戒酒了，要不然真的活不下去了，看到别人喝会馋，会想喝，但是很久都没有喝了。”N5：“我现在在带外孙，上次喝酒头晕晕的，抱着小外孙上楼梯的时候不小心把他摔了，缝了好几针呢，我老婆都骂死我了，我也不敢再喝了。”N6：“现在国家管得紧，我又是公务员，万一查到了真的说不清了，所以我现在真的在戒酒了，喊我出去吃饭，我都先说好不喝酒。”N8：“我怀孕和喂奶的时候就把烟酒都给戒了，为了孩子嘛，戒掉也就戒掉了，只是后来心情不好又继续(抽烟喝酒)了。”

中央六项禁令和禁酒驾政策的出台对饮酒行为起到了积极的管束和限制作用，这是受访者戒酒的一个客观因素。此外，受访者表示饮酒行为或多或少都会受到家人的监督和制约。N2：“酒驾查得紧，查到就要抓进去，所以大家聚餐也都很有默契地不喝酒了，每次找代驾也不方便……上次我喝醉了，我老婆就把门锁了，真的让我在门外睡了一夜，现在都不敢喝多了，实在怕老婆。”N5：“我老婆平时把我照顾得挺好，洗衣做饭都是她弄，但为了这个事(喝酒)，没少跟我吵架，搞得我也不敢天天喝了。”N6：“现在国家管得比较严，一般都不太聚会，就算聚会也都不喝酒了。”

3 讨论

3.1 酒精性肝病患者戒酒的影响因素复杂多样

本研究发现，影响酒精性肝病患者戒酒行为因素复杂多样，且存在矛盾性，饮酒和戒酒的心理需要同时存在。患者因乙醇依赖，社交与工作应酬的需要，饮酒帮助宣泄情绪、减轻心理压力，乙醇可及性以及存在侥幸心理而选择继续保持饮酒，同时，因担心身体状况，不想再经历痛苦的体验而产生自我控制力，或为达到家庭或社会的角色期望，以及环境、政策、家人的制约而选择戒酒。乙醇是一种较常见的成瘾性物质，长期或大量饮酒易出现乙醇依赖、乙醇中毒性精神障碍等，导致判断力、记忆力和思考能力下降，甚至引发心、肝、肾等器官的功能损害及不可逆的神经系统损害[7]。研究显示，长期饮酒者患胃炎、胃溃疡、食管癌、胃癌、肝癌、睡眠障碍、偏头痛及腰背痛等疾病的概率均高于非饮酒者[8]。但部分患者一开始缺乏对这方面知识的了解，也存在一定的侥幸心理，认为饮酒带来的危害总是他人的，不会发生在自己身上，缺乏对饮酒危害的正确认识，同时酒类的可及性也促使其继续饮酒。同时，因乙醇具有亲神经特质的麻醉作用，在生活或事业上遇到坎坷又缺乏相应的积极应对措施的部分患者，只能通过饮酒来逃避现实和困难，缓解心理矛盾引起的焦虑。此外，中国的酒文化历史悠久，饭桌上的“酒文化”更是内涵丰富，作为情感的催化剂，人们在社交或工作应酬中无法避免饮酒，成为戒酒的一个重要阻碍因素。

3.2 对策

3.2.1提高酒精性肝病患者饮酒和戒酒的认知

随着社会经济的发展，人们的生活压力日益增大，往往借酒来排遣压力，当开始饮酒后，乙醇依赖、酒类的可及性及侥幸心理又促使其继续饮酒，降低戒酒的可能性，从而引发酒精性肝病。研究显示，乙醇依赖的患病率呈逐年上升趋势，戒酒者一年内复饮率可达50%[9]。其中的一个原因就是患者对饮酒的危害缺乏认知，盲目相信饮酒是生活和工作的必需品。因此，了解患者乙醇依赖的原因，帮助其认识饮酒的各种危害非常重要。医护人员在平时的治疗和护理过程中，适时叮嘱酒精性肝病患者努力戒酒，做好疾病知识和健康宣教[10]，并定时在医院微信公众平台上推送饮酒、戒酒的相关内容，告知患者长期饮酒会并发各种慢性疾病，严重者可危及患者生命。同时，定期举办公益讲座，邀请知名专家或学者宣讲饮酒和戒酒的相关知识，鼓励主动戒酒，帮助形成健康的生活方式；并利用多媒体或VR技术实现情景模拟再现，让患者再次体验饮酒的危害，增强戒酒的动力。此外，公众媒体加大饮酒危害的公益宣传教育力度，在报刊上以图片或文字的形式刊登饮酒后出现危害的案例，在广播电台或影视媒体上以纪录片或微电影的形式呈现饮酒、戒酒的小故事，让患者切实感受到饮酒的危害，形成情感共鸣，努力采取戒酒行动。

3.2.2为酒精性肝病患者提供心理和情感支持

本研究发现，患者采取戒酒行动后难以坚持，外部因素对其影响较大，由此产生的自制力是戒酒的重要因素。患者在家庭中承担着父母、(外)祖父母等角色，尤其是在妊娠、哺乳时期或养育婴幼儿过程中，为达到自己或家人对角色的期望，患者会产生较强的戒酒意愿。因此，适时把握患者因角色期望产生戒酒意愿的时机，对其进行适当的心理暗示，可增强其戒酒的动力，提高戒酒成功率。医护人员可在了解患者戒酒的影响因素和心理状态后，有针对性地向患者讲解饮酒的危害，并适时分享戒酒成功的案例，提高患者戒酒的信心。当患者对戒酒表现出较强的自制力时，及时给予鼓励、支持，使患者继续保持戒酒的毅力和恒心；当患者的自制力较弱，对戒酒表现出灰心、受挫时，建议患者寻求家人或外界的帮助，让家人或朋友给予关心、安慰，引导患者强化戒酒行为。同时，多例患者表示自己心理压力较大，面对生活或工作中的压力源，会选择采用饮酒的方式缓解或逃避压力。因此，教会患者掌握压力应对的方法，以减少饮酒行为，鼓励患者主动去室外运动、散心，培养其他方面的爱好，参与社区公益组织，与家人共同去完成一些事情等，可帮助患者放松心情，丰富业余生活，转移自身注意力，寻找其他方面的精神寄托，制定全新的生活作息制度，劳逸结合、起居有节、合理膳食，减轻戒酒期间的烦躁、苦闷情绪[11]。由于饮酒是一种成瘾行为，需要一定的自制力才能纠正这种不良行为，若患者对乙醇依赖程度较高而难以戒酒，或无法排遣消极情绪，甚至产生严重的焦虑、抑郁时，在药物治疗和物理治疗的同时，可向心理咨询机构寻求专业、系统的心理干预，加强戒酒辅导。大多数酒精性肝病患者有乙醇依赖症状，在住院期间实施集体心理治疗联合个别心理辅导，戒酒率可达到51.6%[12]。此外，患者之间也可互相帮助和支持，建立戒酒互助小组[13]，通过建立QQ群或微信群等方式，在群里共同讨论酒精性肝病及饮酒的危害，分享戒酒的经验和有效方法，以病友的互相鼓励共同度过戒酒困难期。

3.2.3完善外界环境制约系统

患者会因为外界的约束性环境而减少饮酒行为，部分受访者表示，因禁酒条令、家属日常监督等制约现已减少饮酒。因此，各级交通管理部门认真贯彻国务院推行的禁酒驾条令，加强《道路交通安全法》和酒后驾驶的宣传，严查酒后驾驶的违法行为，加大酒驾醉驾的执法力度，在一定程度上可制约部分人的饮酒行为。各级食品药品监督管理局出台相关政策法规，规范管理酒类的产量及销售渠道，不得向18岁以下人群出售酒类，酒品包装上必须注明“饮酒有害健康”等标识，适时提醒大家减少饮酒[14]。此外，家人帮助患者树立戒酒的决心，在主观上形成戒酒的意识和愿望，并制定戒酒计划，如限制每周饮酒的次数不能大于几次，每次的饮酒量不能超过几毫升，循序渐进，逐渐减少饮酒次数和饮酒量，直至完全戒酒[15]。在戒酒过程中，家人可制定一定的奖惩措施，使戒酒变得有趣味性，并每天监督患者，不可掉以轻心，但是需对患者保持信心，给予足够的陪伴和鼓励，与患者共同战胜“心魔”。