基于学习科学的教学方法在中医全科医学教学中的应用

杨 澄，罗梅梅，王 芳，刘耀岽

（肇庆医学高等专科学校，广东 肇庆 526070）

中医全科医学是中医学专业临床课程，对培养中医全科医生起关键性作用。但该门课程理论性强，同时还需要将中医学和全科医学有机结合，以指导常见病处理，是一门较难讲好的医学课程。为讲好该门课程，教师在采用基于学习科学的教学方法的同时，还要做好教学设计。

1 教学过程中面临的问题

在既往的教学中，我们发现一些会降低中医全科医学教学效率的问题。

从课程内容来看，中医全科医学内容包括全科医学思想、理念和服务原则等，以理论为主，内容枯燥。如何才能使这样一门理论性强的课程教学变得生动有趣呢？

从授课对象来看，本课程面向中医学专业三年制大专班学生，该专业学生文化基础处于中等水平，学习主动性、积极性不高，目标性不强。针对该专业学生学习特点，该如何提高学生对中医全科医学的学习兴趣与积极性呢？

2 基于学习科学的教学方法的应用

学习科学诞生于1990年，是一门交叉学科，包含认知科学、教育学、信息技术科学、社会学等在内的重要知识探究领域，研究人如何学习以及如何有效促进人的学习[1]。学习科学认为学习分为“教”和“学”两个过程。“教”的过程有一个重要原理是认知负荷理论，可通过知识可视化、语义情景化、语义结构化等方法，在教学过程中减轻学生认知负荷。“学”的过程以促进学生思维形成（图式理论）为重点，而促进思维形成最有效的方法是输出式学习。学习科学对变革传统教育理念和课程形态产生了深远影响[2]。下面就基于学习科学的教学方法在中医全科医学教学中的应用进行探讨。

2.1 语义结构化——把握中医全科医学知识结构

知识点就像一张张散乱的拼图，在没有形成整体前很难让学生理解，教师的讲授就好像做拼图游戏，所有的知识点最后要形成一个完整的知识结构，这就是所谓的语义结构化。语义结构化的作用是可以使学生对知识的理解更加深刻，应用时也更加高效。所以，教师传授知识时不能单纯以讲授知识点为目标，更重要的是要让学生理解知识点间的逻辑关系，进而构建一个完整的知识体系。

语义结构化的常用工具是概念图，概念图是用来表征和组织知识的工具，由概念、命题、交叉连接和级次结构四大要素组成，由美国康奈尔大学的Novak教授于20世纪80年代提出，其理论依据是奥苏贝尔的有意义学习理论[3]。概念图的最大优点在于采用图式手段，清晰呈现概念、概念与概念之间的区别及联系和科学原理的发生发展过程。陈欢欢等[4]将概念图引入内科临床教学，结果显示，概念图有助于提高内科临床教学质量，提升临床医学专业学生自主学习能力、学习效率和批判性思维能力。

在教学中我们首先向学生展示中医全科医学的整体知识结构（见图1）。中医全科医学由总论和各论两部分组成。总论部分内容包括全科医学基本理论、观点、方法、知识；各论部分内容包括临床诊疗各种常见问题及疾病的诊断、处理、管理与评价方法等。两者的关系为总论是指导思想，各论是临床实践，各论是在总论的指导下开展工作。向学生展示整体知识结构的好处是让学生先建立一个知识框架，就像建房子先把框架结构建好，后续的学习就如砌砖一样把知识点放在框架相应的位置就行，这样学生学习目标明确，学习趣味性增强。

图1 中医全科医学整体知识结构

在展示整体知识结构的基础上，教师还要讲解各章之间的逻辑关系。学生只有理解各章之间的逻辑关系，才算是真正理解整体知识结构。除了前面提到的总论与各论关系，还要重点讲解总论各章之间的逻辑关系。

总论的第一章是“中医全科医学的基本概念”，这一章相当于总论的概述部分。总论第二、三、四章分别是“以人为中心的健康照顾”“以家庭为单位的健康照顾”“以社区为基础的卫生服务”，这是全科医学实践的三大基本原则，这三者之间存在人—家庭—社区递进放大的逻辑关系（见图2），即有些健康问题单纯从人的角度入手解决不了时，就要考虑从家庭甚至社区的角度入手解决。如一些儿童心理发育问题、失能患者的长期照顾问题，就需要从家庭角度去解决；又如一些高发慢性病照护、传染病防控问题，就需要从社区角度去解决。当学生理解三者之间的关系后，就会加深对中医全科医学指导思想的理解。

图2 总论各章之间的逻辑关系

2.2 知识可视化——让中医全科医学知识容易理解

知识可视化指使用图形、图像，构建、传达和表示复杂知识，目标是高效传输知识，并帮助学习者正确地重构、记忆和应用知识，由Eppler等于2004年提出[5]。知识可视化包括场景可视化、关系可视化、过程可视化3种。中医全科医学这种以理论为主的学科，知识点比较零散，可以使用关系可视化方法进行教学。关系可视化的运用，有利于学生更好地理解知识点之间的关联，将碎片化信息建立联系，形成结构，并与原结构融合，形成更大的整体，最终转换成长期记忆。李轶等[6]研究表明，PowerPoint可视化策略遵从人大脑本能，有利于提高知识传递效率。

比如总论第一章“中医全科医学的基本概念”，由于全科医生工作内容覆盖面广，该知识点较难掌握。“全科医生”（见图3）这个概念需要分两个层次来讲。（1）全科医生的“全”首先体现在服务范围全面，除了诊疗服务外，还包括预防与疾病康复；（2）“全”还体现为“全人照顾”，即“以人为中心”思想。讲解这种抽象的概念时，使用知识可视化手段，能收到事半功倍的效果。

图3 全科医生的基本概念

比如，第二章“以人为中心的健康照顾”（见图4）内容较多，包括以人为中心的接诊过程和接诊方法两大模块内容，课程小结时使用知识可视化手段，能让学生对本章知识结构和关系一目了然。

图4 以人为中心的健康照顾

2.3 输出式学习——以病例教学为主要方法，初步培养中医全科临床思维

医学教育的最终目标是培养学生临床思维。但临床思维看不见、摸不着，而且学生还处于理论学习阶段，从没接触临床，如何才能让抽象的临床思维形象化？输出式学习是解决这个问题的一个比较好的办法。所谓“输入”或者“输出”，其参照对象是学习者的大脑，当外界信息向学习者大脑的方向流入（如听教师的讲授、自主看书等），即为输入式学习方式；而当信息从学习者的大脑中提取，并明确表达出来（如提问、讨论、担任“小老师”等），即为输出式学习方式[7]。学习金字塔理论（见图5）是由美国学者戴尔于1946年提出的关于教学方法与知识保留率之间关系的理论。他指出，采用不同学习方法取得的学习效果各不相同，其中主动学习效果优于被动学习。林春燕等[8]在学习金字塔理论指导下，创建自主学习Mini课堂，通过学生课前自主学习、课堂学生讲课等形式，评估其在内科学教学中的应用效果，结果发现，自主学习Mini课堂的应用，有利于发挥学生主观能动性，提高知识吸收率和保留率。何颖等[9]通过案例教学法与传统教学法的比较研究，发现案例教学有利于提高学生自学能力、发现与解决问题能力、理解问题能力、临床思维能力，激发学生学习兴趣，提高其对全科医学基本理论的认识及运用能力，教学效果优于传统的讲授式教学。

图5 学习金字塔理论

在中医全科医学教学中，要注意引导学生以输入式学习为主的方式学习分论部分知识，教师利用临床病例，结合总论中中医全科基本原则，展示临床各种常见病的中医全科医学处理过程，以此使学生初步形成中医全科临床思维。

以临床常见的慢性疾病——慢性阻塞性肺疾病为例：男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，逐渐出现呼吸困难3年余，加重2天”就诊。患者既往否认结核、哮喘病史。吸烟50年，每日30支。查体：桶状胸，触诊语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可问及散在湿啰音。结合全科医学处理原则，针对这个病例设计3个方面问题：（1）该患者的初步诊断是什么？为明确诊断，下一步该做哪些辅助检查？该病应该怎么治疗？（2）为预防该疾病，早期应采取什么措施？（3）该患者病情稳定后，在家里可采取哪些康复措施？以这3个方面问题为主，展开提问和讨论。

第一个方面问题是关于该病的诊断与治疗，第二个方面问题是关于疾病预防，第三个方面问题是关于患者康复。这3个方面问题涵盖全科医生在接诊患者过程中的所有工作内容，即疾病的预防、诊疗及康复。

疾病诊断与治疗（辨证论治）能力是全科医生的核心能力，疾病的辨证论治过程见图6。设置一系列小问题：（1）该患者有什么临床表现？（2）初步考虑什么疾病？（3）为明确是否为该疾病，下一步该做哪些检查？（4）该病应该怎么治疗？需不需要向上级医院转诊？学生先进行小组间讨论，然后逐个回答，最后教师对问题进行解释，直到学生完全弄明白为止。通过学生参与讨论、回答问题及师生间交流这样的输出式学习，让学生掌握疾病方面知识，了解全科诊疗思维步骤，并形成初步印象。

第二、三个方面问题是关于疾病预防和康复。两个方面问题的解决以学生自主学习为主、教师讲解为辅。教师可以在课前布置作业，让学生自学或上网搜索，课堂以提问为主，最后教师做一些必要讲解。对一些重要问题，可以重点讲解和讨论，比如如何才能使患者戒烟？针对这个问题，引导学生展开小组讨论。

图6 中医辨证论治过程

3 结语

中医全科医学分总论和分论两部分。总论部分以理论内容为主，可采用知识可视化、语义结构化等教学方法，减轻学生学习负荷，使学生更好地掌握全科医学基本概念和原理，为下一步学习打好基础。分论部分内容是临床常见问题的全科医学处理，可采用案例教学法，结合中医全科基本原则，通过提问、讨论、练习等多种输出式学习方法，初步培养学生中医全科临床思维。

采用上述教学方法后，中医全科医学教学质量明显提高，具体体现在课堂气氛活跃及学生学习积极性提高、考试成绩提升、临床思维能力得以初步形成。但中医全科医学教学中仍存在许多难题有待解决，比如，如何将中医全科医学基本原则应用到中医学专业其他课程教学中。学生在学习中医全科基本原理后，再去学习中医内科学等临床课程时，各科授课教师还是按照专科的模式来讲授，学生很难将专业知识与中医全科基本原则结合起来。要解决这一问题，需要进行以全科医学为导向的课程体系改革，使中医学专业课程体系适应全科医生培养需求，而这正是下一步研究的方向。