重症脑卒中患者肠内营养时机的选择对患者预后影响的研究

伦艳荣

（山东省聊城市退役军人医院，山东 聊城）

0 引言

脑卒中在中老年群体中较为常见，具有较高的发病率、病死率和致残率[1]。重症脑卒中患者常伴有不同程度的意识丧失、神经源性胃肠功能障碍等，由于患者吞咽和咀嚼能力丧失，无法进食，营养摄入不足往往存在营养不良，导致机体免疫力下降，死亡率升高。为了探讨患者肠内营养时机的选择，特对我院收治的重症脑卒中患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月至2018年12月在我院收治的重症脑卒中患者144例，均符合1996年第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准[2]，并经颅脑CT或MRI检查证实为大面积脑梗塞或者脑出血患者；首次发病，或者既往有卒中病史，但未遗留神经功能缺损；于24 h内入院；昏迷或没有昏迷，但具有吞咽困难，无法自主进食。随机分为治疗组和对照组，各72例。

1.2 治疗方法

两组患者均安置鼻饲管，根据不同病情分别给予手术和药物治疗，治疗组于入院24 h内安置鼻饲管，给予小剂量流质饮食，耐受后，在48 h内给予肠内营养乳剂，逐渐增加流入量，开始500 mL/d，逐渐增加至2000 mL/d[3]。对照组采用传统延迟性肠内营养支持治疗，入院后6～7 d开始给予鼻饲肠内营养乳剂。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前后营养指标（血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白）的变化，观察患者住院期间并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养指标比较

治疗后治疗组血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），两组比较，治疗组比对照组升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生情况

治疗组尿路感染、肺部感染、压疮及腹泻总感染发生率明显低于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者营养指标的比较（±s, g/L）

表1 两组患者营养指标的比较（±s, g/L）

注：*本组治疗前后比较，P＞0.05；#本组治疗前后比较，P＜0.05；δ治疗后两组比较，P＜0.05。

组别 时间 血清总蛋白 白蛋白 血红蛋白对照组 治疗前 57.23±3.35 29.13±1.25 112.5±9.3治疗后 58.67±2.98* 29.76±2.04* 125.6±10.1*治疗组 治疗前 57.65±2.59 29.28±1.25 113.6±10.3治疗后 65.21±3.27#δ 35.76±1.35#δ 135.9±12.6#δ

表2 两组患者感染及并发症发生率比较（n, %）

3 讨论

重症脑血管病往往引起胃肠道应激反应，导致胃肠粘膜损伤，引起消化道出血，导致病人呕血、或者大便潜血阳性。严重者，可以引起细菌移位，导致全身炎症反应综合征，即SIRS，引起全身多脏器功能障碍（MODS）。有学者认为，胃肠道是个垃圾站，往往会加重病情进展，因此，需要充分利用胃肠道，而不是让胃肠道闲置。长期以来，人们一直受“无食物，无功能”的传统影响，误认为在创伤和手术后，胃肠道处于“静止”状态。事实上尽管禁食，小肠代谢依然活跃，为肝脏的蛋白质代谢对循环氨基酸进行初步加工。因此，目前已经不建议让胃肠道闲置，而是尽早给予肠内营养。资料表明早期胃肠营养可促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有利于肠道菌群平衡。研究表明，早期胃肠营养能改善危重病患者胃肠功能，增强患者抗感染能力，减弱创伤所致的高代谢反应。临床上应争取患者尽早恢复胃肠营养。胃肠营养保护肠粘膜屏障的机制可能与下列因素有关：①肠外营养不能提供足够的维持胃肠结构和功能完整的营养物质，亦即肠粘膜上皮细胞代谢更新和损伤修复需要的一些特殊营养物质，而这些营养素只能靠胃肠营养来提供；②很多学者对肠粘膜“萎缩因子”，包括谷氨酰胺、短链脂肪酸和一些肠道激素进行了研究，结果提示病理情况下上述肠粘膜“萎缩因子”缺乏，导致肠粘膜屏障功能破坏，诱发肠源性感染；③肠道内细菌合成谷氨酰胺、短链脂肪所需的底物要依赖胃肠营养提供。因此，早期进行肠内营养有助于胃肠道结构和功能的维持。并且美国及欧洲肠外肠内营养学会指南和危重症患者治疗指南等均提出患者适宜早期应用肠内营养治疗[4]。尽管肠道是与外界相通的器官，但它隐藏于体内，即使发生损伤，也易被其他主要疾病所覆盖。传统观点认为消化道仅是一个消化器官，不参与胃肠外的病理生理过程，研究表明胃肠道在危重病发展过程中不是一个被动牺牲品，而是积极参与某些病理过程，对危重病病理生理的发生、发展、转归有重要影响。生理情况下，肠道内大量厌氧菌能阻止病原微生物过度生长及限制它们粘附于小肠粘膜，病理因素和治疗干扰引起肠道菌群紊乱，促进细菌易位。肠道菌群失调加之正常肠粘膜屏障功能破坏，使胃肠道成为“病原库”。大量细菌和内毒素侵入循环系统，导致全身性感染。Klingensmith NJ与Coopersmith CM[5]认为肠道是危重症多脏器功能障碍的发动机，提出在ICU除EN外，尚无其他针对肠道治疗应用的有效措施。营养支持在最大程度上减少了疾病的发病率和病死率，维护肠道粘膜屏障完整，防止粘膜萎缩和细菌易位[6-8]。因此，对于重症脑血管病患者来说，早期给予肠内营养，流质饮食，对于缓解患者病情进展有明显效果。我们在临床中也发现，由于脑血管病患者吞咽困难，有时候进食量严重不足，导致患者心率加快，肺部感染加重，胃肠道出现出血等症状。因此，早期给予肠内营养，可以通过利用胃肠道，避免使肠道成为“垃圾站”，从而避免炎症因子导致的全身炎症反应综合征（SIRS）的发生。

本研究发现，在患者发病24 h内给予鼻饲流质饮食，48 h内过渡至肠内营养乳剂，比延迟肠内营养治疗效果更佳，感染率降低，各项营养指标均有明显改善，也证实了早期应用肠内营养可以明显改善患者的预后。

综上所述，对于重症脑卒中患者，应该尽早进行肠内营养治疗，降低临床感染率，改善患者预后。