基于功能性环境的重心调控训练对改善老年病人平衡功能的疗效观察

付丛会 苏巍 李小通 陈梅 吴毅 贾杰

跌倒是老年人群最常见的严重问题，并成为老年人群伤残、失能及死亡的最重要的原因之一[1]。平衡功能下降是老年人跌倒的重要原因[2-3]，因老年人身体机能下降，骨骼脆性增加，一旦跌倒，易造成严重肢体损害及后遗症，因此改善老年人平衡功能对改善老年人生活质量及减轻家庭医疗负担有重要的意义。跌倒的管理重在预防，采取有效措施改善老年人的平衡功能是预防老年人跌倒的关键。传统的平衡训练主要是某一具体动作的重复练习，很多老年病人认为此种方式既无目的性，又缺乏趣味性，导致训练积极性和依从性下降[4]。以游戏方式实施治疗训练，不仅增加训练的趣味性，病人努力完成后，还会拥有常规训练不具有的成就感，更易于老年人群接受。本研究采用游戏的方式进行基于功能性环境的重心调控训练，以观察对老年病人平衡功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年1月我院住院的老年病人61例，试验组随机纳入31例，脱落1例，对照组随机纳入30例，脱落0例，脱落原因：病情变化，转至外院。故最终纳入统计分析有：试验组30例，对照组30例。

入组标准：(1)年龄≥60岁；(2)自愿参与，能够理解治疗师或显示屏的指令；(3)站立平衡能力≥1级，能够独立完成坐、立转移以及少量辅助状态下能完成10 m或以上的步行；(4)向入选病人说明试验意图，能够签署知情同意书。

排除标准：(1)有酒精、药物滥用史；(2)存在影响平衡功能的骨关节疾病(骨关节炎、腰椎间盘突出等)或神经系统病变(脑卒中、PD等)；(3)存在严重的心、肺、肾等功能不全；(4)高血压未得到控制；(5)视力、听力严重减退。

2组病人的年龄、性别、受教育程度、身高、体质量及病种比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组受试者一般情况比较(n=30)

1.2 方法 所有病人均进行老年内科常规药物治疗及常规康复训练，包括肌力、肌耐力、步行训练以及理疗等物理治疗、作业治疗，每次30 min，1次/d，每周5 d，共16周。试验组接受基于功能性环境的重心调控训练，对照组接受传统平衡训练。

1.2.1 传统平衡训练：物理治疗师利用平衡垫、平衡板、巴氏球对病人进行训练。依据支撑面积由大到小，稳定性由高到低，质地由硬到软，平衡控制范围由小到大，由睁眼到闭眼，静态平衡—自动态平衡—他动态平衡，由在注意下保持平衡到在不注意下保持平衡的原则，循序渐进地训练平衡功能。治疗师可用触觉、言语指导及姿势镜提供的视觉反馈训练病人姿势控制和重心转移能力[5]。训练30 min/次，1次/d，为期16周。

1.2.2 基于功能性环境的重心调控训练：在训练的过程中，治疗师可用言语指导病人上半身尽量保持稳定，学习采取踝关节策略调整重心。游戏的难度也可以根据病人的训练情况进行调整。

图1 游戏——“城市步行”

1.2.2.1 高山滑雪：病人脱鞋，面向屏幕站在测力板中间，双脚分开与肩同宽，两手自然下垂，置于身体两侧。嘱病人站立于仪器指定位置，注意屏幕显示，病人通过主动控制重心的移动，实现控制游戏人物加减速滑雪及左右移动避让障碍物。滑雪动作要点：(1)病人两脚分开与肩同宽，在重心转移时保持身体平衡；(2)双膝关节屈曲可使虚拟人物加快赛道上的速度；(3)重心左右转移可改变虚拟人物的前进方向，从而躲避障碍物；(4)双膝关节由屈曲转为伸展时，可使虚拟人物跳跃。系统自动设定速度、时间并记录最终完成任务目标的成功率，一项任务结束会在显示器上给出成绩。训练30 min/次，1次/d，为期16周。

1.2.2.2 城市步行：病人脱鞋，面向屏幕站在测力板中间，双脚分开与肩同宽，两手自然下垂，置于身体两侧。嘱病人站立于仪器指定位置，注意屏幕显示，病人通过主动控制重心的移动，实现控制游戏人物前进后退及左右移动避让行人，发生碰撞则扣分。系统自动设定速度、时间并记录最终完成任务目标的成功率，一项任务结束会在显示器上给出成绩。见图1。训练30 min/次，1次/d，为期16周。

1.3 疗效评定指标

1.3.1 平衡功能：采用Biorescue&bioval全身智能康复系统(法国生产)进行老年病人平衡功能的评估。评定开始后，嘱病人站立于指定位置，屏幕上的红色光标是重心位置，病人按提示在前后左右等八个方向上去移动重心位置，达到病人的极限位置并记录，了解病人在稳定极限内重心移动的轨迹并进行前后比较。

1.3.2 动态平衡功能：采用计时“起立-行走”测定(TUGT)[6]，病人坐于一把有扶手的椅子上(椅子坐高46 cm)，背部靠于椅背，在距离座椅3 m远的位置画一条红色标记线。当评定者发出“开始”的指令后，病人从靠椅上站起，在保证安全的前提下，尽可能快地行走至标记线位置，然后转身走回靠背椅，转身坐下，计时从病人臀部离开座椅开始到臀部再次接触座椅为止，以秒为单位，每次评定测试3次，每次测试中间休息1～2 min，最后取3次的平均值。

2 结果

入组时，2组病人TUGT测试评分、重心转移轨迹通过的表面积比较，差异无统计学意义。治疗8周后，2组病人TUGT测试评分、重心转移轨迹通过的表面积与治疗前相比均有改善(P<0.05)；治疗16周时，2组间比较，试验组明显优于对照组(P<0.05)。见表2、3。

表2 TUGT测试比较

表3 重心转移轨迹通过的表面积比较[M(P25,P75)，n=30]

3 讨论

老年人跌倒发生与众多因素有关，随着人口结构深度老龄化，对跌倒的有效管控成为国内外医疗、护理及康复领域的关注焦点。目前国内外对老年人站立位平衡训练及步态训练方法的探讨已经较为深入，但是对康复治疗师指导老年病人以游戏方式进行重心调控训练来改善老年病人平衡功能的研究较少。本研究采用以游戏方式基于功能性环境的重心调控训练，利用计算机生成模拟环境，将视觉输入、运动控制、反馈信息等因素有效进行整合，强化对人体维持平衡机制的唤醒激活；借助虚拟环境，还可以增加任务的趣味性，以多种反馈形式激发和维持病人重复训练的动机，从而更好地将习得的技能运用在真实环境中[7-8]；另外，Biorescue&bioval全身智能康复系统在整个训练过程中，相较于物理治疗师徒手指导病人训练前后稳定极限，其保护装置全面到位，让病人在训练平台上具有充分的安全感，从而能更放松、更有效地按照屏幕的指示完成平衡训练的相关游戏。本研究结果表明，两种平衡训练均能提高病人的静态平衡功能，但随着治疗时间的延长，试验组TUGT明显优于对照组，这说明以游戏方式为主的基于功能性环境的重心调控训练相较于传统平衡训练组效果更明显，在改善受试者动态平衡方面更加有效。与肖春梅[9]的研究结果相符。

综上，Biorescue&bioval全身智能康复系统所提供的以游戏方式为主的基于功能性环境的重心调控训练能够阶梯性地设计出量化的训练计划，即时调整训练难度；能够提供丰富的环境和增加训练的趣味性，增加病人的依从性，避免训练过程中的枯燥乏味、单一重复训练模式；同时还能提高受试者训练过程中的安全感，使受试者训练过程中更放松，更专注。与传统的平衡训练相比，他从多方面、多角度刺激病人，从而提高老年病人的动静态平衡。但由于本次研究样本量少，训练时长有限，很多内容还值得进一步的研究与深入探讨。