结构和心理授权联合模式在脑卒中老年病人中的应用效果分析

李阳 张丽群 王艳梅 张文娟

脑卒中在老年人群中较易发病[1]。在脑卒中患病过程中可能存在抑郁及焦虑等负性情绪，使病人丧失对疾病康复的信心，病人自我管理能力变差，从而对生存质量产生严重影响[2]。近年来，引导脑卒中老年病人积极、主动参与康复治疗的授权管理理念成为研究热点[3-4]。研究者们将授权的定义归纳为结构性授权和心理授权2类。结构性授权理论重点强调组织氛围的营建和自上而下的分享系统，容易忽略授权对象的内心真实体验，影响对象的自我效能和生活质量[5]。心理授权理论认为只有当病人自我感到被授权后，才可能引起行为和态度的转变，为一种内在的激励及自我效能感提高的过程[6]。目前关于将2种授权理念有效整合作为一种综合干预方式应用于脑卒中病人的研究较为少见。因此，本试验观察结构和心理授权联合模式在老年脑卒中病人中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入2017年2月至2019年2月太和县人民医院收治的老年脑卒中住院治疗病人86例。试验方案已经通过太和县人民医院医学伦理委员会审批。按住院期间的授权理念管理方法分成2组，其中联合授权组41例，年龄60～69岁，病程1～3年；对照组45例，年龄60～70岁，病程1～4年。2组年龄、性别比例、病程、卒中类型、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体见表1。

纳入标准：(1)病人经影像学检查确诊为脑卒中，符合中华医学会所制定的脑卒中的诊断标准[7]；(2)年 龄60～70岁；焦虑自评量表(SAS)得分及抑郁自评量表(SDS)得分均≥50分；(3)签署知情同意书者。

排除标准：(1)意识不清晰，有精神障碍者；(2)近 3个月内有服用抗焦虑、抑郁类药物者；(3)伴蛛网膜下腔出血；(4)合并心、肝、肾功能障碍者；(5)有视觉、听觉障碍者；(6)有语言理解功能障碍者；(7)出院后独居的病人或调查过程中不能很好配合试验完成的病人。

表1 2组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：入院后采用常规的健康教育方法进行干预，可根据病人的自身需求进行心理疏导及健康知识教育，介绍康复锻炼的基本知识及技能指导。主要内容包括定期发放脑卒中健康知识手册，脑卒中健康知识宣教及培训等。由本院成立的研究小组向病人家属或病人介绍各种康复锻炼注意事项及方法流程，为病人答疑解惑，包含用药方法、营养饮食、运动训练及心理支持等。

1.2.2 联合授权组：采用结构和心理授权联合教育模式进行干预，每周2次，主要包括：(1)结构性授权[8]：由本院神经内科的医生和护士成立授权教育研究小组，首先小组成员需充分掌握授权教育的应用技巧和理论内涵，先进行有关调查问卷、授权理论及随访方法的系统培训，使其具备一定的心理学沟通能力。在病人入院后14 d对病人开始进行小组健康教育，并督促病人多进行集体交流。首先，在医院的教室进行小组健康教育，每次6～8人一组观看时长45 min的脑卒中知识的DVD影像，影像内容有关脑卒中自我管理的技能、知识与方式。观看完毕，医护人员邀请病人进行片中问题解决方式的相关示范。然后，进行共40 min有关于自我管理及自我效能主题讨论，形式包括对短期、长期目标的言语承诺、相互鼓励及替代性经验分享等。对小组中成功实现目标的病人回避负性刺激，同时给予正向激励。(2) 心理授权[9]：采用小组模式进行，依据心理授权的理论原则，培养其主动思考和解决问题的能力，从内部激发病人的健康管理能力和自身决策能力，建立以病人为中心的伙伴式合作教育方式。采用开放性提问的方式引导病人进行讨论，并促使病人宣泄情绪、表达情感，将其参与积极性充分调动起来。引导病人自主做出决定，改变不良生活习惯。电话随访在健康教育结束后进行，1次/月，持续6个月。(3)个人健康教育指导：病人病情稳定后2～6 d，向其直接传授脑卒中知识和居家护理技能。其中解决问题技巧是自我管理项目的重点。

1.3 观察指标 入院时采用病人或家属回答问题，医护人员填写问卷的形式记录各项评分。出院后6个月病人和家属需回院复查，再次进行上述各问卷的调查评估，记录各项评分。

1.3.1 神经功能缺损评分：采用NIHSS对2组病人进行神经功能评分[10]。分值共42分，分值越高神经功能损伤越严重。

1.3.2 SAS及SDS评分：采用SAS和SDS量表评价病人的心理状态[11-12]。SAS或SDS评分≥50分表示存在焦虑、抑郁情况。

1.3.3 病人授权能力：采用本院自制的病人授权能力量表评估病人的授权能力，该量表信度为0.95，效度为0.85，共计8个条目。分值越高表明授权能力越强(总分平均分1～5 分)。

1.3.4 自我效能感评分：采用脑卒中自我效能感量表(SSEQ)评估病人的自我效能[13]，分数越高代表自我效能感越高。

1.3.5 康复锻炼依从性：采用脑卒中病人康复锻炼依从性量表评估病人依从性[14]，量表总分为14～56分，分值越高说明病人锻炼依从性越好。

1.3.6 日常生活活动能力评分(Barthel指数)：采用Barthel指数对病人的日常生活能力进行评价[15]。得分≤39分表示病人具有重度功能障碍；得分为40～59 分表示病人具有中度功能障碍；得分≥60分表示病人具有轻度功能障碍。

1.3.7 生活质量量表(SF-36)评分：采用SF-36评定病人的生存质量[16]。得分越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 2组神经功能及负性情绪变化 出院后6个月，2组NIHSS、SAS和SDS评分均低于入院时(P<0.05)且联合授权组的NIHSS、SAS和SDS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表2 2组神经功能及负性情绪变化比较分)

2.2 2组病人自我效能感及授权能力变化 出院后6个月，与对照组相比，联合授权组的授权能力评分、SSEQ评分均升高(P<0.05)，见表3。

表3 2组自我效能感及授权能力比较分)

2.3 2组病人康复锻炼依从性、日常生活能力及生活质量的变化 出院后6个月，与对照组相比，联合授权组的Barthel指数、康复锻炼依从性量表评分及SF-36评分均升高(P<0.05)，见表4。

表4 2组康复锻炼依从性、日常生活能力及生活质量评分比较分)

3 讨论

心理授权强调病人是实现健康的主要责任者，实现自我管理，应积极参与到护理实践中，而护士是技术和信息等资源的指导者及提供者，可使病人提高其自护能力，最大潜能得到激发，实现自我管理可能性增加，从而弥补了结构授权理念的缺点[5]。目前临床实践中尚未出现对结构和心理授权进行较全面观察的临床研究。

以往研究表明，采用社区授权教育可有效控制血压，改善病人生活质量，缓解病人焦虑、抑郁状况，初步验证了授权教育方法对心理状态改善的有效性[9]。本研究结果显示，出院后6个月，联合授权组的NIHSS、SAS和SDS评分显著低于对照组及入院时，说明结构和心理联合授权管理可有效提高病人的神经功能恢复，这和以往研究结果较为相似，进一步验证了采用结构和心理联合授权管理能有效改善老年病人的心理负性情绪。

本研究进一步观察了病人的自我效能感和授权能力，结果显示，出院后6个月联合授权组的授权能力评分、SSEQ评分均高于对照组。说明通过联合授权方式干预，分享病友成功经验、回避负性刺激等干预策略极大地增加了老年病人的康复信心，可使老年病人能独立进行自我护理。

最后本研究观察了病人的康复锻炼依从性、日常生活能力及生活质量的变化，发现出院后6个月，联合授权组的Barthel指数、康复锻炼依从性评分及SF-36评分均升高。说明结构和心理联合授权的教育方式，提高了老年脑卒中病人的日常生活活动能力[17-18]及授权行为。

综上所述，结构和心理联合授权管理能够增强老人脑卒中病人的自主选择权和决策权，调动其主观能动性，可有效促进神经功能恢复，改善生活质量，提高老年病人的授权能力和自我管理水平，并有效缓解抑郁和焦虑情绪。