ApoB/ApoA1比值评估急性胰腺炎严重程度的研究

王 颖，崔 静，李 浩，刘晶晶，田 甜

郑州大学第二附属医院消化内科，河南 郑州 450014

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率逐年升高，重症急性胰腺炎(SAP)的医疗和经济影响逐年增加，故准确地评估AP严重程度并进行管理尤为重要。目前，由AP分类工作组报告的2012年亚特兰大标准修订版已在世界各地的日常临床实践中得到广泛采用，但不能在早期评估AP的严重程度。许多生物标志物和评分系统已被应用于评估AP的严重程度，但在临床实践中，尤其是入院诊断时，它们是不够的[1]。因此，早期SAP的重新定位仍然是一个挑战，迫切需要简单、快速、准确地预测出早期检测患者SAP的高风险。临床上载脂蛋白B/载脂蛋白A1(ApoB/ApoA1)比值是一种反映人体脂质代谢平衡和炎症状态的综合指标，已被广泛应用于预测心血管疾病和代谢综合征[2-4]。考虑到系统性炎症反应在AP病理生理过程的重要影响，我们假设ApoB/ApoA1比值作为AP可靠的炎症预测指标。因此，我们进行了这项回顾性研究，以探讨AP严重程度与入院时ApoB/ApoA1比值的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2017年1月至2018年9月于郑州大学第二附属医院住院治疗且符合纳入标准的AP患者130例。男79例，女51例，年龄17～89岁。病因以胆源性AP(55例)最多，其次是高脂血症性(33例)和酒精性(26例)，其他原因(16例)。依据2012年亚特兰大修订标准将患者分为轻症AP(MAP组，n=63)、中度重症AP组(MSAP组，n=33)和重症AP组(SAP组，n=34)。MAP组中男36例，女27例；年龄(47.59±17.38)岁(17～89岁)，基础疾病：高血压26例，冠心病12例，糖尿病22例，余3例无基础疾病；MSAP组中男20例，女13例，年龄(50.10±18.09)岁(22～89岁)，基础疾病：高血压12例，冠心病10例，糖尿病16例；SAP组中男7例，女27例；年龄(47.44±17.04)岁(18～85岁)；基础疾病：高血压18例，冠心病14例，糖尿病15例。三组患者性别(χ2=1.023，P=0.6)、年龄(F=0.26，P=0.768)、基础疾病(高血压χ2=0.205、冠心病χ2=1.745、糖尿病χ2=1.699)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：患者均符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[5]中AP的诊断标准，且发病至入院时间≤48 h。排除标准：复发性胰腺炎、妊娠性胰腺炎、合并恶性肿瘤、合并急性心肌梗死、合并严重感染性疾病、脑梗塞等脂质代谢相关疾病、慢性肾功能不全及临床资料不全者。

1.3 观察指标收集患者的临床资料，包括ApoB、ApoA1、血钙(Ca)、C-反应蛋白(CRP)、尿素氮(BUN)、APACHEⅡ及BISAP评分。APACHEⅡ评分根据APACHEⅡ评分表进行。BISAP评分由BUN(>25 mg/dl)、意识障碍昏迷量表(格拉斯哥量表)评分(最高为15分，表示意识清楚；12～15分为轻度意识障碍；9分以下为昏迷)、系统性炎症反应综合征(SIRS)、年龄(>60岁)和双侧胸腔积液5项指标构成。以上5项，24 h内出现1项记1分，总分为5项指标得分总和。采用免疫比浊法于入院时、治疗后7 d、治疗后14 d测定CRP、BUN、Ca、ApoB、ApoA1的水平，检测仪器为全自动生化分析仪(罗氏cobas c702型)；比较三组患者ApoB/ApoA1、Ca、CRP、BUN、APACHEⅡ评分、BISAP评分；分析ApoB/ApoA1与Ca、CRP、BUN及APACHEⅡ评分、BISAP评分的相关性；分析三组患者不同时间点ApoB/ApoA1比值。

2 结果

2.1 不同严重程度AP患者ApoB/ApoA1比值比较

SAP组ApoB/ApoA1比值(1.25±0.32)明显高于MSAP组(1.08±0.42)及MAP组(0.61±0.13)，差异有统计学意义(F=66.19，P<0.01)。

2.2 三组患者Ca、CRP、BUN、APACHEⅡ评分、BISAP评分比较SAP组患者CRP、BUN、APACHEⅡ评分、BISAP评分高于MSAP及MAP组，但SAP组的Ca水平明显低于MSAP及MAP组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 三组Ca、CRP、BUN、APACHEⅡ评分、BISAP评分比较

2.3 ApoB/ApoA1比值与反映AP严重程度的各指标及评分系统(APACHE Ⅱ、Ranson评分、BISAP评分)的相关性分析ApoB/ApoA1与APACHEⅡ评分(r=0.695，P<0.01)、BISAP评分(r=0.633，P<0.01)、CRP(r=0.427，P<0.01)、BUN(r=0.532，P<0.01)呈正相关，与Ca(r=-0.43，P<0.01)呈负相关。

2.4 三组患者ApoB/ApoA1比值不同时间点的比较

MSAP及SAP组治疗前、治疗后7 d及治疗后14 d ApoB/ApoA1比值均高于MAP组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)，表明ApoB/ApoA1可在早期预测AP的严重程度。

表2 三组ApoB/ApoA1比值不同时间点的比较

3 讨论

AP是一种常见且严重的消化系统疾病，有相当高的发病率和死亡率，在过去的20年里，我国AP的发病率急剧上升，总死亡率为3.8%～7%[6]。因此，临床上正确预测AP患者的严重程度及预后，对其进行合理的管理尤为重要。

从病理生理学方面来看，反映SAP的几种生物学标志物可用来评估其严重程度，例如血清Ca、CRP、PCT、IL-6及BUN等。Peng等[7]分析了128例AP患者的血清Ca，发现与未发生持续性器官功能衰竭(POF)的患者相比，POF患者入院时血清Ca明显降低，且低钙血症是POF的独立危险因素，当血清Ca<1.97 mmol/L时，预测持续性器官功能衰竭的AUC为0.888，敏感性为89.7%、特异性为78.4%，可作为评价AP预后的一个指标。本研究中，SAP组患者血清Ca明显低于MSAP及MAP组，表明血清Ca可作为评价AP严重程度的一个指标。CRP是机体受到炎症性刺激时由肝脏合成的急性期蛋白，能灵敏地反映机体的感染状态，在感染性疾病的诊疗过程中起着十分重要的作用，并已被证明与AP严重程度密切相关[8-12]。根据评估AP严重程度的Santorini共识会议报告提出前48 h内CRP>150 mg/L的浓度对预测严重疾病有较高的敏感性[13]。本研究结果显示，SAP组的CRP明显高于MAP组和MSAP组，与上述研究结果一致，表明CRP可预测AP的严重程度，反映机体的炎症严重程度。Wu等[14]对3项前瞻性AP队列研究进行了二次分析表明，连续BUN测量的准确度(AUC：0.82～0.91)与每个组中的APACHE Ⅱ评分(AUC：0.72～0.92)的准确度相当，表明其用于早期预测AP的死亡率，SAP组的BUN明显高于对照组，初步表明BUN可为评估AP患者的预后提供了一种新的工具。

除生物标志物外，近年来临床上已经开发了多种评分系统来预测AP患者的严重程度及预后，包含APACHE Ⅱ评分系统、BISAP评分、Ranson评分系统等[15]。最早应用的是Ranson评分，但其指标过多，操作繁杂，且不能用于病情的动态评估；BISAP可以很好地预测AP的严重程度、器官衰竭和死亡风险，优于Ranson标准、CT严重度指数(CTSI)[16]，但其中包括的精神状态评估受评分者的主观因素影响，故在临床实践中，它们是不够的。尽管如此，这些评分系统在AP严重程度的早期预测中发挥了重要作用。在本研究中，ApoB/ApoA1比值与上述评分系统呈显著正相关，表明ApoB/ApoA1比值在从另一个角度预测AP严重程度方面具有优势，且ApoA1和ApoB的检查是入院时的常规血液检查，操作简单、方便，可在大多数医院进行。因此，ApoB/ApoA1比评分系统更适用于预测AP的严重程度。

对于ApoB/ApoA1与AP严重程度的相关性机制尚未完全了解，我们推测与以下因素相关：脂质代谢异常可出现在AP的早期阶段，脂类代谢紊乱不仅是AP的病因，也是AP后全身应激反应和胰岛功能损伤的结果，提示其具有预测AP严重程度的潜力。研究表明，急慢性炎症性疾病会诱发对Apo的翻译后修饰，全身炎症反应综合征的ICU患者ApoA1水平下降，而ApoB的水平会升高[17-19]。ApoA1是高密度脂蛋白(HDL)的主要组成成分，它调节胆固醇的反向转运，在保护动脉方面起着至关重要的作用。与CRP相似，ApoA1是重要的急性期蛋白。ApoA1在体内的生理功能包括阻止T淋巴细胞与巨噬细胞的相互作用及抑制各种炎症因子的产生，从而限制了炎症的“瀑布”效应[20]。此外，ApoB是低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)的主要结构，在动脉粥样硬化中扮演重要角色。ApoB能促进脂蛋白进入血管壁，刺激巨噬细胞的吞噬，从而诱发炎症[21]。因此，ApoA1和ApoB分别反映了体内抗炎症和促炎的变化。ApoB/ApoA1比值是一种反映人体脂质代谢平衡和炎症状态的综合指标。ApoB/ApoA1比值的增加，可能会使促炎作用在脂蛋白脂类抗炎作用中处于优势地位，从而促进炎症性疾病的进展。本研究中，SAP组 ApoB/ApoA1比值明显高于MSAP组及MAP组，且ApoB/ApoA1比值与CRP、BUN、及APACHEⅡ评分、BISAP评分呈正相关，说明ApoB/ApoA1比值可预测AP患者的严重程度。

本研究尚存在一些不足，首先本研究仅限于本院的患者，样本量相对较小，需要进一步多中心、大样本研究证实；其次,我们的研究是在本地区较大的医院进行的，该医院致力于治疗危重疾病，因此可能导致不成比例地纳入MSAP或SAP。这种选择偏差可能导致过高估计ApoB/ApoA1比值的预测值。综上所述，本研究揭示了AP患者入院时血清ApoB/ApoA1比值与疾病严重程度的关系。血清ApoB/ApoA1比值对SAP患者的预后有较好的预测价值，值得临床参考和使用。在入院时应用ApoB/ApoA1可改善AP患者的临床管理策略。