生前预嘱维护老年痴呆患者终末期最后的生命尊严

张守字

老年痴呆病一般会经历轻度、中度、重度及终末期几个阶段。患者一般会历经数年到十几年漫长的过程，才会走向生命的终点。在疾病的最后阶段，老人会经历躯体及精神上的极大折磨，可能会因为肢体僵硬而卧床不起。常常合并吞咽困难、肺部感染、皮肤压疮、跌倒等不良事件。痴呆终末期是否要给予患者最恰当的安宁疗护，不能进食时是否选择鼻饲饮食，病情加重时要不要做有创的检查和治疗？这些都是有关生命尊严和生命质量的具体问题，对痴呆患者家人来说是十分难以决定的，医学界对此也多有争执。

从医学伦理的角度来说，医生必须尊重病人自己决定的医疗决策，但由于痴呆患者丧失了决策能力，并不能对自己疾病后期的医疗决策作出判断。而生命尊严的重要性，使其成为伦理学和生命伦理学的基本范畴。尊严死是尊严的重要组成部分，当死亡不可避免的时候，能够坦然地面对和接受死亡，最终按照患者自己所希望的方式死去，这也是对医学人道主义的真正弘扬。美国是世界上首个为“尊严死”立法的国家，“尊严死”即在生命的终末期，放弃抢救或者不使用生命支持治疗。让死亡不提前也不拖后，而是自然地来临。目前，生前预嘱是解决失去自主行为能力老人临终医疗问题的有效法律保障，许多年前在欧美国家就已经得到推广和普及了。

“生前预嘱”是一项书面的预先指示，是人们在健康或意识清楚时签署的说明，是临终时或伤病末期要或不要哪种医疗护理指示文件。它允许有自主意识能力的人在认知清晰和身体健康的时候，表明他或她的健康护理偏好，也为避免人们在疾病治疗过程中失去自主决断能力的时候，被亲属或朋友因希望延长病人生命而选择病人拒绝的医疗干预。

目前，在国内外对于癌症及痴呆终末期的患者一般采取安宁疗护的医疗方法，也就是在疾病的终末期或者患者临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀服务，以此来提高其生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。这种缓和医疗，主要针对无法治愈的疾病患者，不以治愈疾病为目的，而是专注于控制疼痛、提供抚慰。从临床工作的角度来看，医务人员并没有因为患者及其家属放弃有创治疗，而对患者不进行关心和照顾。相反这种“放弃治疗”行为，反而使得患者在临终时得到了更多心理抚慰和减少痛苦。其实，这也是医学人文关怀的一部分。

老年人对于医疗救治和临终关怀的要求，可以在意定监护协议或者授权里列明。比如临终前采取什么医疗救治手段，是否放弃创伤性治疗；临终前需要的心理疏导、宗教仪式等。可以交由指定的监护人签字并执行。意定监护受托人的监护权行使，优于法定监护人。这种预先授权能够避免监护人之间的争执。

英国护理专家Janine Lane指出：一旦确诊阿尔茨海默病等认知障碍性疾病，就应该告知病人病情，并询问是否拟定生前预嘱等。老年病学及法律界专家指出，很多认知障碍患者在某些时期具备一定的民事行为能力，他们拟定的生前预嘱或预先签署的意定监护授权具有法律效力。

生命的尊严是个复杂的话题，痴呆老人的临终医疗决策涉及法律、伦理、遗产继承等敏感问题。在痴呆终末期的患者，是符合安宁疗护的对象标准的。为此，国际老年痴呆协会（ADI）呼吁社会各界要注重改善痴呆患者的医疗保健工作，尊重痴呆患者的权益，做到以下几点：

（一）对疑似痴呆的老人做到早就診、早诊断和及早药物治疗。

（二）痴呆患者应该得到应有的生活照料和护理。

（三）痴呆患者会有各种精神障碍和合并各种并发症，照料者（家人等）应该得到适当的医学指导。

（四）涉及到有进食障碍的痴呆老人是否胃管鼻饲等医疗问题，家属应和医生护士多加沟通，权衡利弊再决定实施。

（五）可以在痴呆的早期或者轻度认知功能障碍阶段，拟定生前预嘱，以确保痴呆老人的临终遗愿得到尊重。

“生前预嘱”是一项书面的预先指示，是人们在健康或意识清楚时签署的说明，是临终时或伤病末期要或不要哪种医疗护理的指示文件。它允许有自主意识能力的人在认知清晰和身体健康的时候，表明他或她的健康护理偏好，也为避免人们在疾病治疗过程中失去自主决断能力的时候，被亲属或朋友因希望延长病人生命而选择病人拒绝的医疗干预。