神经梅毒合并HIV阳性患者的脑脊液及血液指标分析

李 宇 刘 意 娄金丽 冯 霞 魏虹娟

首都医科大学附属北京佑安医院临床检验中心，北京，100069

神经梅毒是由梅毒螺旋体(Treponemapallidum，Tp)侵入中枢神经系统引起的梅毒感染的严重并发症，临床表现复杂，可导致神经系统严重的功能障碍和损伤，严重危害人类健康[1]。梅毒合并HIV阳性患者更易发展为神经梅毒[2]，目前神经梅毒的诊断主要依靠脑脊液实验室检测，需要对患者进行有创操作，有一定的风险[3]。有研究表明CD4+T细胞计数< 350个/μL，血清RPR滴度≥1∶32或1∶16是HIV阳性患者发展为神经梅毒的危险因素[4,5]。也有研究认为CD4+T细胞计数<500个/μL与HIV阳性患者发生神经梅毒有显著的相关性[6]。国内指南建议合并HIV梅毒患者，应行腰椎穿刺检测脑脊液排除神经梅毒[7]。目前国内外对HIV阳性的梅毒患者的腰穿时机及HIV感染造成的免疫功能异常是否对脑脊液实验室检测指标有影响尚无统一定论。本研究通过对2015-2019年我院HIV阳性梅毒患者的脑脊液检测结果及血清RPR滴度、CD4+T细胞计数检测结果进行分析，评价脑脊液检测在HIV阳性患者神经梅毒中的诊断价值及血清RPR、CD4+T细胞计数检测结果对HIV阳性患者神经梅毒的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象 2015年1月至2019年12月，首都医科大学附属北京佑安医院患者106例，满足以下条件：年龄>18周岁；HIV抗体阳性(western blot确认)；血清TPPA、RPR检测阳性；患者行腰椎穿刺已进行脑脊液CSF-WBC、CSF-protein及TPPA、RPR检测。分组标准：将106例患者按照神经梅毒的诊断标准分为神经梅毒组和非神经梅毒组。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 患者知情同意，采集非抗凝血清标本进行血清HIV、TPPA、RPR检测，行腰椎穿刺术,取脑脊液行CSF-WBC、CSF-protein、TPPA和RPR检测。

神经梅毒诊断需满足：血清TPPA及RPR阳性;有神经系统症状或无明显神经系统症状和体征的脑脊液异常患者(CSF-WBC>20/μL和/或CSF-protein>500 mg/L)；脑脊液RPR阳性[7,8]。排除标准：脑脊液检测证实患者神经系统症状由其他原因引起，如细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等。

1.2.2 实验室检测 血清HIV抗体检测：HIV诊断依据2015版《全国艾滋病检测技术规范》要求，HIV四代试剂初筛，有反应样本采用3代试剂双份复检，并采用WB方法进行补充实验。3代试剂由日本Alere医疗公司提供HIV快速硒标法测定，4代试剂由荷兰梅里埃生物有限公司生产，WB法由新加坡MP生物医学亚太私人有限公司生产的HIV1+2抗体检测试剂盒进行检测。CSF-WBC：希森美康XE5000全自动分析仪及配套试剂；CSF-protein：西门子Dimension EXL生化分析仪及配套试剂；血清及脑脊液TPPA检测：日本富士公司；血清及脑脊液RPR检测：上海科华生物技术有限公司提供；CD4+T细胞计数：美国贝克曼库尔特公司FC-500流式细胞仪及配套试剂，以上检测均同时做阴阳性对照和质控品,所有操作按照试剂说明书及操作规程进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，连续变量用(均数±标准差)进行统计描述，分类变量用频数和百分比来表示，单变量分析及组间比较采用χ2检验，检测指标的诊断性能用ROC曲线的曲线下面积(area under curve, AUC)评估。

2 结果

本研究纳入106例梅毒合并HIV阳性患者，男105例，女1例，平均年龄(37.79±11.30)岁。其中92例(86.8%)患者腰椎穿刺时无明显神经系统症状，14例有症状患者表现为头晕、头痛及视力下降。106例中明确诊断神经梅毒35例(33.02%)，非神经梅毒71例(66.98%)。

2.1 106例梅毒合并HIV阳性患者脑脊液检测结果 106例梅毒合并HIV阳性患者在神经梅毒组和非神经梅毒组的CSF-WBC均值分别为(73.51±87.10)/μL、(11.07±31.28)/μL，有显著性差异(P<0.05)，CSF-protein分别为(712.44±685.20)mg/L、(201.57±89.68)mg/L，有显著性差异(P<0.05)。CSF-RPR及CSF-TPPA对HIV阳性梅毒患者发生神经梅毒的诊断的敏感性和特异性见表1。

表1 CSF-RPR及CSF-TPPA对神经梅毒的诊断的敏感性和特异性

2.2 血清RPR滴度CD4+T细胞计数对HIV患者神经梅毒的危险因素分析 106例HIV合并梅毒患者血清RPR滴度的单变量的方差分析结果见表2。随着血清RPR滴度的增高，发生神经梅毒的几率也相应增高，当血清RPR≥1∶16时，神经梅毒组与非神经梅毒组表现出显著性差异(P<0.05)，血清RPR≥1∶16患者发生神经梅毒的几率是血清RPR 1∶16患者的1.52倍(OR1.52，95%CI1.14～2.04，P<0.05)随着血清RPR滴度增高，发生神经梅毒的危险性也逐渐增高。CD4+T≤350个/μL发生神经梅毒的几率为CD4+T>350个/μL患者的2.37倍(OR2.37, 95%CI1.64～3.41,P<0.05)

表2 106例梅毒合并HIV阳性患者血清RPR和CD4+T细胞计数的危险因素分析

2.3 ROC曲线结果 根据ROC曲线分析，脑脊液指标中，CSF-WBC的AUC=0.911(P<0.001,Az>0.9，诊断水平较高)，见图1；CSF-WBC=10.5/μL时，其约登指数=(敏感度)0.822-(1-特异性)0.102=0.720为最大值；CSF-protein的AUC=0.913(P<0.001,Az>0.9，诊断水平较高)，见图2；CSF-protein=272.15 mg/L时，其约登指数=(敏感度)0.800-(1-特异性)0.141=0.659为最大值；血清RPR滴度AUC=0.692，P=0.001(诊断水平较低)，见图3；CD4+T细胞计数在神经梅毒组和非神经梅毒组的均值分别为(130.20±22.65)个/μL，(244.62±30.54)个/μL(F=11.49P=0.001)，两组有显著性差异。CD4+T细胞的AUC=0.646，P=0.015(诊断水平较低)，见图4。

图1 CSF-WBC诊断神经梅毒的ROC曲线 图2 CSF-protein诊断神经梅毒的ROC曲线 图3 血清RPR滴度诊断神经梅毒的ROC曲线 图4 CD4+淋巴细胞诊断神经梅毒的ROC曲线

3 讨论

HIV感染导致的免疫受损，梅毒螺旋体更容易通过血脑屏障，神经梅毒出现更频繁，进展速度更快，目前神经梅毒的诊断需要行腰椎穿刺检测脑脊液，通过脑脊液白细胞或蛋白，脑脊液梅毒血清学检测指标综合分析，缺乏敏感性及特异性较高的诊断金标准，腰穿时机的判定尚无统一的判断标准，HIV感染进一步增加了梅毒感染免疫机制的复杂性[6，9-11]。2015年美国性传播疾病治疗指南中提出，HIV感染患者脑脊液白细胞数增高，建议将CSF-WBC的cut-off值(>20/μL)做为神经梅毒的诊断指标[8]。HIV感染患者发生神经梅毒的危险因素包括CD4+T细胞计数<350个/μL，血清RPR滴度≥1∶32，男性及HIV病毒载量>10000拷贝/mL[12-14]。也有研究认为单纯以血清RPR滴度作为HIV阴性的梅毒患者的腰穿指标会造成大量的神经梅毒的漏诊，临床上需结合患者神经系统症状和体征做出谨慎判断[15]。

有研究表明梅毒在HIV感染患者中发病率为19.8%[16]，未感染HIV的梅毒患者发生神经梅毒的发病率为23.1%[17]，合并HIV的梅毒患者发生神经梅毒的发病率为32.35%[5]，在本研究中，神经梅毒在HIV合并梅毒患者中的发病率为33.02%，进一步证实了HIV阳性患者更易发展为神经梅毒，脑脊液检测指标的结果分析提示，CSF-WBC、CSF-protein做为神经梅毒的辅助诊断指标，在HIV合并梅毒患者的神经梅毒组和非神经梅毒组差异显著，ROC曲线分析结果提示二者曲线下面积均>0.9，提示CSF-WBC、CSF-protein对HIV阳性患者的神经梅毒的诊断价值较高，本研究通过ROC曲线的约登指数的判断，得出结论CSF-WBC的最佳诊断界值为10.5/μL，CSF-protein的最佳诊断界值为272.15 mg/L，均低于指南推荐[8]。考虑和本研究神经梅毒的纳入指标CSF-RPR敏感性较低，且未考虑HIV阳性患者用药情况相关，应扩大样本量，加入药物治疗等影响因素进一步研究。

国外一些研究中指出CSF-VDRL阳性可诊断神经梅毒，但阴性不能排除神经梅毒。CSF-VDRL因其操作复杂，对实验条件要求较高未能广泛开展，CSF-RPR做为VDRL的替代指标具有较高的特异性，但敏感性较差[18，19]。有研究提出CSF-RPR在实验室诊断神经梅毒中敏感性为56.4%，假阴性率较高，不能取代VDRL[20]。本研究中35例神经梅毒患者中CSF-RPR阳性患者24例，11例CSF-RPR阴性患者由于出现神经系统症状或脑脊液白细胞或蛋白异常排除其他相关疾病被诊断为神经梅毒，诊断敏感性为68.57%，特异性为92.96%，略低于Castro等[21]的研究(脑脊液RPR对神经梅毒的诊断敏感性为75.0%、特异性为99.3%)。提示在HIV阳性患者中，脑脊液中的抗体反应可能受到免疫抑制，脑脊液非特异性抗体阴性结果的患者也可能发生神经梅毒，在不具备CSF-VDRL实验条件时可替代CSF-VDRL。CSF-TPPA做为梅毒的特异性抗体检测方法应用于HIV阳性患者神经梅毒诊断时，敏感性和特异性分别为97.14%和49.29%，提示CSF-TPPA阴性结果可以排除神经梅毒，阳性结果则不能单独用于神经梅毒的诊断，当血清学检测方法应用于脑脊液感染的评估时应考虑是否有IgG类抗体通过血脑屏障影响结果。

本研究对HIV阳性患者血清RPR滴度及CD4+T细胞计数进行分析，结果显示血清RPR≥1∶2时，发生神经梅毒的几率为RPR<1∶2患者的1.17倍,P>0.05，意义不显著(OR1.17, 95%CI1.02～1.35,P=0.058)，随着血清RPR滴度增高，发生神经梅毒的几率也随之增高，与之前研究结果相似[22]。血清RPR≥1∶16时，发生神经梅毒的几率为RPR<1∶16患者的1.52倍(OR1.52, 95%CI1.14～2.04,P<0.05)，且有显著意义，CD4+T≤350/μL发生神经梅毒的几率为CD4+T>350/μL患者的2.37倍(OR2.37, 95%CI1.64～3.41,P<0.05)，提示血清RPR滴度≥1∶16和CD4+T≤350/μL是HIV阳性患者发展为神经梅毒的危险因素，对血清RPR滴度≥1∶16、CD4+T细胞≤350/μL的HIV阳性患者，需考虑行脑脊液检查，以确诊神经梅毒。ROC曲线分析结果显示血清RPR滴度AUC=0.692，P=0.001(诊断水平较低)；CD4+T细胞的AUC=0.646，P=0.015(诊断水平较低)；提示血清RPR滴度及CD4+T细胞计数对HIV阳性患者发生神经梅毒的诊断价值较低。与血清RPR滴度在HIV阴性患者神经梅毒诊断中的价值相似[15]。判断HIV阳性患者是否需要腰椎穿刺，需结合患者临床表现和梅毒血清学检测。

综合本研究的结果来看，HIV阳性患者神经梅毒的发病率高于HIV阴性患者，脑脊液检测对HIV阳性患者神经梅毒的诊断是必要的，CSF-RPR做为CSF-VDRL的替代指标，需考虑漏诊的问题，梅毒特异性抗体CSF-TPPA检测阳性结果应用于神经梅毒诊断时需结合非特异性抗体或IgM检测。当HIV阳性患者血清RPR滴度≥1∶16和/或CD4+T≤350/μL时，应警惕神经梅毒的发生，RPR滴度<1∶16时应综合考虑临床症状体征等因素判断是否进行腰椎穿刺。