辨证治疗新型冠状病毒肺炎出院后核酸复检阳性2例报道*

李桂伟 ，李凯霖 ，郭梦圆 ，孙宏源 ，毛静远 ，刘新桥

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.中南大学湘雅医学院，长沙 410013）

2020年1月31日世界卫生组织宣布新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情为国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）[1]。2月28日，世界卫生组织将疫情全球风险级别由“高”上调至“很高”[2]。目前，中国疫情总体形势积极向好，截至3月1日治愈出院比例达到52.1%[3]。但随着治愈患者数量的增加，全国多地开始出现患者出院后核酸复检阳性的病例，天津市也于2月27日出现2名出院后核酸复检阳性患者。为进一步发挥中医药治疗新型冠状病毒肺炎的作用，天津市于2月16日组建1支由天津中医药大学第一附属医院范玉强书记为总领队的中西医结合医疗队定点支援天津市海河医院，前两名出院后核酸复检阳性患者由中西医结合医疗队收治。笔者作为患者的主管医师，在参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]和天津市卫生健康委员会发布的《天津市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第三版）》[5]基础上，对患者单纯应用中医药辨证治疗，取得了较好的临床效果，结合对患者病情发展的梳理，特汇报如下。

1 典型病案

1.1 病案1 患者女性，35岁，为天津市第43例确诊患者，为重型病例，是宝坻聚集性案例中最早发热的病例，经天津市疾控中心判定为宝坻百货大楼案例的感染源[6]。于2020年1月21日出现发热，体温38.5℃，于当地社区门诊予“退热针”“头孢类”药物治疗后体温下降。1月24日患者再次发热，体温最高39℃，于宝坻区海滨医院门诊就诊，予“退热消炎”等治疗，病情未见好转。1月27日患者于宝坻区人民医院感染科门诊就诊，胸部计算机断层扫描（CT）示双肺散在斑片影、磨玻璃密度影。1月28日和1月29日两次查咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性。1月30日患者仍有发热，就诊于天津市胸科医院急诊，查血常规：白细胞6.54×109/L，淋巴细胞1.36×109/L，甲型流感病毒、乙型流感病毒检测RNA阴性。1月31日就诊于天津医科大学总医院急诊，查咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性。2月1日查两次咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，经市级医疗救治专家组会诊，考虑新型冠状病毒肺炎确诊病例，转至天津市定点收治医院天津市海河医院住院治疗。入院后予中西医结合治疗，患者体温降至正常，复查胸部螺旋CT提示双肺上、下叶及右肺中叶磨玻璃密度影范围均缩小，且密度浅淡。2月8日及2月10日经两次咽拭子新型冠状病毒核酸检测均为阴性，经专家组评估后同意出院。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]意见，患者出院后隔离观察，期间无发热及呼吸道症状，2月26日解除隔离前复查咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，于2月27日再次收入天津市定点收治医院。

患者再次入院时神情焦虑，自觉乏力，寐差，大便溏，每日1次，无发热，无明显呼吸道症状，饮食尚可，舌淡暗胖齿痕，苔薄（见图1A），脉滑细。自述既往月经不调，已停经半年余，曾就诊于京津多家医院未见效，否认其他病史。胸部CT：双肺成马赛克衰减型，考虑小气道病变或肺血分布不均匀，余化验检查均未见明显异常。入院西医诊断：新型冠状病毒肺炎（复阳）。中医诊断：疫病（恢复期），证候诊断：气虚血瘀证。采用单纯中药汤剂治疗，参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]和《天津市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第三版）》[5]中恢复期（肺脾气虚证），中医治以益气健脾、活血化瘀。处方：生薏苡仁15 g，陈皮6 g，党参 15 g，炒白术 10 g，茯苓 15 g，炒六神曲 10 g，桃仁15 g，红花 10 g，生黄芪 30 g，升麻 5 g，桔梗 10 g，砂仁（后下）10 g，白扁豆 10 g，山药 10 g，莲子 10 g，芡实 10 g，当归 10 g，远志 10 g，炒酸枣仁 15 g，炙甘草6 g，共3剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，每次100 mL（2月27日下午2时第1次服药）。2月29日上午10时查房，患者情绪较前稳定，自述乏力好转，睡眠改善明显，大便成形。舌淡暗胖齿痕略减，苔薄（见图1B），脉滑细。患者分别于2月29日、3月1日两次复测痰新型冠状病毒核酸均为阴性，经天津市级医疗救治专家组会诊，于3月2日再次出院继续隔离观察，第2次住院时间为4 d，总病程41 d。

图1 病案1患者舌象变化Fig.1 Changes in the patient’s tongue of case 1

1.2 病案2 患者男性，36岁，于2020年1月18日—1月22日去武汉出差，1月22日下午由武汉去往湖北枣阳，1月26日由枣阳自驾返津。患者于1月29日出现发热，体温最高38℃，咳嗽，干咳为主，无呼吸因难，无腹痛腹泻，就诊天津市第三中心医院，当时体温正常，未给予特殊检查治疗。患者回家后自测体温仍高，自行服用“头孢、连花清瘟胶囊、布洛芬”（具体剂量不详）。1月30日患者又就诊于中国人民解放军联勤保障部队第983医院和平分院，留取咽拭子送检新型冠状病毒核酸阳性，经市级医疗救治专家组确诊为天津市第29例病例，为普通型病例，收入天津市定点收治医院天津市海河医院住院治疗。入院后予中西医结合治疗，2月8日患者体温恢复正常，咳嗽症状好转，2月9日复查胸部CT示双肺上叶、下叶、右肺中叶病灶较前明显吸收，2月11日及2月13日经两次鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测均为阴性，经专家组评估后同意出院。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]意见，出院后隔离观察，2月27日复查新型冠状病毒核酸阳性，再次收入天津市定点收治医院。

再次入院时患者神情焦虑，偶咳嗽，咯少量白痰，胸部轻度憋闷，口咽干，微有盗汗，无发热，饮食尚可，夜寐佳，二便调，舌淡红略胖有齿痕，苔薄微黄稍干（见图2A），脉细数。胸部CT：右肺中叶可见索条影，考虑慢性炎症，余化验检查均未见明显异常。入院西医诊断：新型冠状病毒肺炎（复阳）。中医诊断：疫病（恢复期），证候诊断：气阴两虚证。采用单纯中药汤剂治疗，参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]和《天津市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第三版）》[5]中恢复期（气阴两虚证），中医治以益气养阴、祛邪扶正。处方：北沙参 20 g，麦门冬 15 g，芦根 30 g，炒扁豆 10 g，桑叶10 g，蜜桑白皮 20 g，地骨皮 10 g，马鞭草 10 g，紫苑15 g，百部 10 g，浙贝母 10 g，甘草 6 g，共 3 剂，每日1剂，水煎早晚分服，每次100 mL（2月27日下午5时第1次服药）。2月29日上午10时查房，患者情绪较前稳定，自述胸闷消失，咳嗽咯痰、口干咽干等症状明显减轻。舌淡齿痕略减，苔薄稍干（见图2B），脉细数。患者分别于3月1日和3月3日两次复测痰新型冠状病毒核酸均为阴性，经市级医疗救治专家组会诊，于3月3日再次出院继续隔离观察，第2次住院时间为6 d，总病程35 d。

图2 病案2患者舌象变化Fig.2 Changes in the patient’s tongue of case 2

2 讨论

新型冠状病毒肺炎属于中医学疫病范畴，中医学很早就对疫病有明确的认识[7]。《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”对疫病的传染性和发病特点进行了精准描述。《瘟疫论》云：“夫瘟疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地之间别有一种疫气所感。”明确提出疫病的单独致病原因。中医学在无数次与疫病斗争中，积累了大量诊疗方法[8]。在此次抗击新型冠状病毒肺炎疫情过程中，国家卫生健康委员会从《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[9]到《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]均明确建议中医药治疗。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[4]和《天津市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第三版）》[5]均有针对恢复期的中医药诊治方案[10]，对于临床上发热已退且肺炎吸收的核酸检查阳性患者可参照诊疗，出院后核酸复检阳性患者也在此列。

尽管新型冠状病毒感染出院后核酸复检阳性的机制还有待探索[11]，但可从中医学角度进行分析。前期研究[12-14]已发现天津市病例湿邪致病的表现占有相当大的比例，这2例患者总病程均达1个月以上，病程绵长，再次入院时均有中上焦症状，舌有齿痕，脉有滑象，符合湿邪致病特点。湿邪黏腻，最易耗气伤阴，邪正斗争日久，邪虽退而正未复，是其核酸复检阳性的中医病机。2例患者再入院后均明显存在着气虚和（或）阴虚的表现，正如《金匮钩玄》中云“温病，众人病，一般者是，又谓天行时疫，有三法，宜补、宜降、宜散”，因而应关注疫病气阴的损伤情况，并将祛邪扶正、益气养阴贯穿其中。同时，既往研究中部分患者在疾病早期已出现消化道症状，结合2例患者的临床表现，笔者认为新型冠状病毒感染后脾气的损伤同样较为突出。“脾为后天之本，气血生化之源”，故而在恢复期中医治疗的过程中，健脾祛湿也应当给予高度重视。

具体而言，病案1患者乏力、寐差、便溏，舌淡暗胖有齿痕，苔薄，脉滑细均为脾气虚弱之象，符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第三版）》[9]中肺脾气虚证。笔者在参考推荐处方基础上，结合参苓白术散之意，补脾益气，渗湿止泻，培土以生金。而患者既往又有月经不调，舌脉略带瘀象，因而适当加入活血药物，取得较好疗效。病案2患者偶咳嗽，咯少量白痰，胸部轻度憋闷，口咽干，微有盗汗均为气阴两虚之症，符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[9]中气阴两虚证，笔者在参考推荐处方基础上，结合沙参麦冬汤之意，治以益气养阴，清养肺胃，对于恢复期患者表现出来的干咳、口咽干等症状有明显的改善作用。同时在治疗中加入马鞭草，其具有清热解毒、活血散瘀、利水消肿的功效，现代药理学研究认为其具有抗炎止痛镇咳等功效，针对患者恢复期影像学检查中索条影的吸收，笔者认为合理地使用这味活血化瘀药物应有较好的疗效。

中医药治疗可能对新型冠状病毒感染出院后核酸复检阳性患者有一定的作用，治法以益气健脾、养阴润肺为主，临床中可结合指南中恢复期诊疗方案辨证施治。