可旋转稳定型假体与单纯铰链型假体应用于胫骨近端恶性骨肿瘤治疗中的短期随访研究

陈子孟，刘火文，吴旻昊，雷 军，蔡 林

武汉大学中南医院脊柱与骨肿瘤科（武汉 430071）

胫骨近端是膝关节主要组成部分之一，是人体使用最频繁、活动幅度最大的骨结构之一，也是原发性恶性骨肿瘤好发部位之一。在临床上，胫骨近端骨肿瘤可表现为膝关节活动障碍、病理性骨折、疼痛及酸胀等症状，治疗以手术切除为主。但是，在传统治疗经验中，由于肿瘤广泛切除后重建手术操作难度大，术后关节功能恢复较差，多直接采用截肢术，给患者术后生活质量造成严重打击[1-2]。因此，应进一步寻找先进、综合性治疗方案，既可以提升患者存活率及生存质量，又可以保护膝关节功能。近年来，伴随化疗、人工假体等技术不断发展，其在胫骨近端骨肿瘤治疗中的价值也受到临床普遍青睐。本文回顾性分析我院2015年6月—2019年6月所收治的60例胫骨近端恶性骨肿瘤患者的临床资料，以评估可旋转稳定型假体价值。现将详细情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年6 月—2019年6月我院收治胫骨近端恶性骨肿瘤60例，将其分为研究组（30例）和对照组（30例）。研究组30例中男18例，女12例；年龄范围29-61岁，平均年龄（36.25±7.69）岁；左侧13例，右侧17例；接受可旋转稳定型假体置换。对照组30例中男17例，女13例；年龄范围27-60岁，平均年龄（37.01±7.70）岁；左侧15例，右侧15例；接受单纯铰链型假体置换。基线资料具有可比性（P＞0.05）。所有患者术前均行CT引导下的局部穿刺活检术，术后标本常规送检，其中27例为骨肉瘤、9例软骨肉瘤、13例为骨巨细胞瘤、6例平滑肌肉瘤以及5例尤文肉瘤，详见表1。

病例纳入标准[3]：（1）患者有胫骨近端骨质破坏，术前CT引导下的穿刺病理检查结果为恶性；（2）均为原发性骨肿瘤，无局部淋巴结及全身肿瘤转移，无其他重要脏器疾病；（3）均接受术前或术后化疗。病例排除标准：（1）合并转移性肿瘤者；（2）合并病理性骨折患者；（3）合并精神障碍者或认知功能障碍者；（4）无法配合研究者。

表1 病理结果统计（n）Table 1.Pathological results（n）

本研究经武汉大学中南医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

两组患者均经术前影像学检查确定肿瘤大小、边界、切除范围及可匹配假体等。均采用膝关节正中切口，行肿瘤瘤段扩大切除术+假体重建术，一方面，将微小病灶灭活，另一方面，使得病灶边缘更加清晰，以便于术中操作。在胫骨关节上将韧带剥离，并将假体置入股骨与胫骨，重建骨缺损。其中，对照组患者予以单纯铰链型膝关节假体、研究组予以可旋转稳定型膝关节假体。将假体固定后，将其与髌韧带进行缝合，以重建伸膝功能。术后，抬高患肢并予以持续负压引流，予以抗生素预防感染。术后第1日即予以康复训练，包括足背伸、股四头肌锻炼等。术后伤口愈合后转入我院肿瘤放化疗科，根据患者病理结果由专科医师进行针对性的全程规范化疗。

病情未见复发，另根据患者病情予以化疗，术前1周期、术后4周期。

1.3 随访及评价方法[4]

所有患者均获得随访，随访时间6～31个月，平均17.9个月。大部分患者为门诊复查、信函 、电话及微信群聊随访等。术后转入我院肿瘤科化疗期间，每3个月手术部位X线检查及肺部CT检查，早期发现局部肿瘤复发和肺部转移情况。于术前及术后6月；采用Enneking评分量表评估患者膝关节功能变化，15分以下视为膝关节功能较差，采 用 诺 丁 汉（Nottingham Health Profile，NHP）评分量表进行生活质量评定，包括躯体活动、疼痛、睡眠等6个方面，共计100分，分值越高表示生活质量越差。密切观察术后肿瘤复发情况及并发症发生情况如：腓总神经损害、假体松动、关节腔内积血等。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0对两组研究的数据进行统计学处理，组间计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后膝关节功能评分比较

治疗前，两组膝关节功能评分无显著差异，P＞0.05；治疗后，研究组评分为（23.27±2.12）分、对照组为（19.13±4.52），均显著高于治疗前，t分别为10.811、3.713，差异显著（P＜0.05）；其中，研究组治疗后评分显著高于对照组，t为4.542，差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后膝关节功能评分比较（±s）Table 2.Comparison result of knee function scores before and after treatment （±s)

表2 治疗前后膝关节功能评分比较（±s）Table 2.Comparison result of knee function scores before and after treatment （±s)

组别 例数（例） 治疗前 治疗后 t P研究组 30 15.21±3.49 23.27±2.12 10.811 ＜0.05对照组 30 15.25±3.51 19.13±4.52 3.713 ＜0.05 t-0.044 4.542 - -P-＞0.05 ＜0.05 - -

2.2 生活质量评分比较

研究组社会活动得分为（27.25±3.16）、躯体活动得分为（41.17±2.59）、情感得分为（20.18±2.13）、疼痛得分为（30.26±4.15）、睡眠得分为（25.18±2.19）、精力得分为（33.25±3.47），均低于对照组，t分别为4.609、13.565、7.724、6.629、19.632、5.539，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 并发症发生情况比较

研究组患者中，仅出现3例肿瘤复发、1例关节腔内积血，发生率为13.33%，明显低于对照组的40%，χ2为4.176，差异具有统计学意义（P＜0.05）。8例患者肿瘤复发，其中2例为软组织肿瘤，选择再次行肿瘤切除术，另外6例行截肢术。2例患者出现腓总神经损害症状，考虑可能为局部水肿压迫、术中双极电凝止血意外损伤或术中牵拉所致，给予解除辅料后屈膝及营养神经治疗后好转。3例患者出现术后关节腔积血，经穿刺引流加压包扎后好转。3例出现假体松动，经翻修后好转，见表4。

表3 生活质量评分比较（±s）Table 3.Quality of life score comparison (±s)

表3 生活质量评分比较（±s）Table 3.Quality of life score comparison (±s)

组别 研究组（n=30） 对照组（n=30） t P社会活动 27.25±3.16 32.27±5.06 4.609 ＜0.05躯体活动 41.17±2.59 55.38±5.12 13.565 ＜0.05情感 20.18±2.13 25.13±2.79 7.724 ＜0.05疼痛 30.26±4.15 39.37±6.28 6.629 ＜0.05睡眠 25.18±2.19 37.31±2.58 19.632 ＜0.05精力 33.25±3.47 39.15±4.69 5.539 ＜0.05

表4 并发症发生情况比较 [n（%）]Table 4.Comparison of complications [n (%)]

3 讨论

胫骨近端骨肿瘤以年轻患者多见，普遍在40岁以下，与其他年龄段患者相比较，对肢体外观和功能有较高期待，均倾向于保肢[5]。而随着手术技术、放化疗等不断提升，恶性骨肿瘤患者术后5年生存率显著提升，生存期明显延长。相关研究指出[6-7]，胫骨为主要承重骨，解剖位置表浅，恶性肿瘤易于被发现，且手术切除方便，保肢手术成功率较高。在临床上，通过手术治疗，可有效缓解疼痛、重建肢体功能或连续性。但是，保肢手术具有严格适应证和禁忌证，例如经化疗后病灶可明显缩小的，可手术切除，而合并术区皮肤软组织感染的禁忌手术切除。

另外，有关术中假体选择，也一直是学界热点研究课题之一。与传统单纯铰链型假体相比较，可旋转稳定型假体设计曲屈角度165度，并可过伸3度，可再现膝关节正常生理活动；另外，其突起的柱状设计允许股骨假体在曲屈过程中出现旋转动作[8-9]。相关研究指出[10-11]，其假体中置更确切、截骨量最少，可充分降低翻修可能性，应用于胫骨近端恶性肿瘤手术治疗中具有显著价值。

本组研究结果显示，治疗前，两组膝关节功能评分无显著差异，P＞0.05；治疗后，研究组评分为（23.27±2.12）分、对照组为（19.13±4.52），均显著高于治疗前，t分别为10.811、3.713，差异显著（P＜0.05）；其中，研究组治疗后评分显著高于对照组，t为4.542，差异显著（P＜0.05）。提示两组膝关节功能均较术前有改善，但研究组恢复更好，这可能与其更好实现膝关节功能重建等因素有关。另一组数据显示，研究组社会活动得分为（27.25±3.16）、躯体活动得分为（41.17±2.59）、情感得分为（20.18±2.13）、疼痛得分为（30.26±4.15）、睡眠得分为（25.18±2.19）、精力得分为（33.25±3.47），均低于对照组，t分别为4.609、13.565、7.724、6.629、19.632、5.539，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示研究组生活质量更高，这可能与其膝关节功能恢复质量更高、肿瘤清除更彻底等因素相关。最后一组数据显示，研究组患者中，仅出现3例肿瘤复发、1例关节腔内积血，并发症发生率为13.33%，明显低于对照组的40.00%，χ2为4.176，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示研究组并发症更少，这可能与其人体生物学设计更合理等因素相关。但值得注意的是，两组均出现肿瘤复发，经分析原因如下：（1）肿瘤后方靠近神经血管，术中无法准确判断肿瘤界限，致使切除不彻底，术后合并局部复发；（2）因自身健康状况术前无法完成化疗周期，致使术后复发；（3）术前化疗反应较差，大剂量使用化疗药物肿瘤仍无明显缩小，术后出现复发并肺部转移。因此，对此类患者进行保肢手术时，应该严格遵守适应证，不可盲目选择保肢治疗。

综上所述，可旋转稳定型假体可有效提升患者膝关节功能恢复，改善术后生活质量、减少并发症发生，值得临床推广应用。但值得注意的是，由于存在一定几率复发可能性，在选择保肢手术时应严格遵守适应证。