中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜术后雌激素不同给药途径的治疗效果分析

李玉华，韩立薇，舒小妹，李艳秋，黄丽艳，苏 芸

（广东省计划生育科学技术研究所妇科，广东 广州 510600）

宫腔粘连是由于各种原因导致子宫内膜基底出现受损，从而导致患者产生月经异常、流产及不孕等临床症状，严重危害了女性的生殖健康，而宫腔粘连还伴有薄型子宫内膜疾病，在临床上通常使用宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗该病，但是在中重度宫腔粘连经过手术治疗后再粘连发生率比较高，因此，在术后预防再粘连是临床关注的要点[1]。目前临床上常采用雌激素，降低术后再粘连发生率，虽然目前雌激素对于子宫内膜修复其有效性得到了证实，但临床上对于补充雌激素的途径，哪种方法更有效，研究及报导资料很少。目前对薄型子宫内内膜的研究仍处在一个探索阶段，部分治疗方法及治疗效果均有待于证实。本研究希望在临床实践中可以探索不同给药途径，或未来联合给药途径，以其获得更优的治疗方案，及实现个体化的治疗，降低雌激素长期使用带来的不良反应，有效地增长子宫内膜，达到妊娠的最终目的。因此，本文选取了99例患者作为研究对象，分析了中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜在术后雌激素不同给药途径的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年10月我院收治的中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜术后患者99例，随机分成三组，三组各33例，对照1组患者年龄23～37岁，平均年龄(31.6±3.3)岁，其中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜患者17例，中度宫腔粘连伴薄型子宫内膜患者16例。对照2组患者年龄22～38岁，平均年龄(31.8±3.1)岁，其中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜患者16例，中度宫腔粘连伴薄型子宫内膜患者17例。研究组患者年龄24～39岁，平均年龄(32.3±2.9)岁，其中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜患者18例，中度宫腔粘连伴薄型子宫内膜患者15例。三组患者均知情并同意签署本研究，患者的年龄等资料无明显差异（P＞0.05），经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均采用宫腔镜下宫腔粘连分离术，在术后均采用雌激素进行治疗。

对照1组：患者术后第1天开始口服补佳乐E2V 2 mg/次，3次/天，用药至第17天加用达芙通（10 mg/次，2次/天），至21天停药。待月经来潮第1天或者停药后第8天无月经来潮，重复上述用药，连续3个月。

对照2组：患者术后第1天开始使用雌二醇凝胶（爱斯妥，17β-E2V，含E2V 0.06%）用法：5 g经皮给药，2次/天，连续21天，用药第17天加用达芙通（10 mg/次，2次/天），至21天停药。连续使用3个月，如果停药后未出现月经，则在停药后第8天重复上述用药。（具体方法：温水洗净肘窝及周围皮肤。根据测量后，将药物涂抹在右肘窝处，按摩2 min，直至药物进行充分吸收）。

研究组：患者术后第1天开始使用芬吗通雌激素片，阴道上药（1 mg/次，2次/天）用药至第17天，加用达芙通（10 mg/次，2次/天），21天后停药。患者月经来潮第1天口服芬吗通雌激素片（1 mg/次，2次/天），经期过后改为阴道上药，其余方法同前。如果停药后未出现月经，患者则于停药后第8天重复上述用药。连续使用3个月。

1.3 观察指标

患者月经恢复效果：记录患者月经情况（比较术前及术后月经持续时间，卫生巾数量及卫生巾湿透面积）。判断标准：治愈：经过治疗患者月经恢复正常（1周期月经量达20～60 ml左右）；好转：相比术前来说患者的月经量增多，但是未达到正常月经量；无效：月经术后与术前相比无显著改善。

子宫形态恢复情况。按照Mark分类评分标准进行评估。轻度：累及宫腔小于1/4，粘连带菲薄，输卵管开口或者宫腔上端病变部位很轻。中度：累及1/4～3/4的宫腔，仅存在粘连形成，而没有出现宫壁粘连，患者的输卵管开口或者宫腔上端出现部分闭锁。重度：累及宫腔大于3/4，宫壁粘连或粘连带情况肥厚，输卵管开口或宫腔上端呈现闭锁。所有患者均签署知情同意书。

子宫内膜厚度。术前没有闭经患者在经前1周进行测量子宫内膜厚度，闭经患者则随机取3次测量结果的平均值，患者在第2个周期加服孕激素前进行测量子宫内膜厚度。

1.4 统计学方法

数据应用S P S S 1 8.0进行分析，其中计数进行x2（%）检验，计量进行t检测（±s）检验，P＜0.05提示有显著差异。

2 结 果

研究组月经恢复情况优于对照1组、对照2组（P＜0.05），对照1组与对照2组无统计学意义（P＞0.05）。对照1组33例，治愈14例，好转12例，无效7例，有效率78.8%。研究组33例，治愈17例，好转11例，无效5例，有效率84.8%。对照2组33例，治愈15例，好转11例，无效7例，有效率78.8%。研究组子宫内膜厚度优于对照1组、对照2组（P＜0.05），对照1组与对照2无统计学意义（P＞0.05）。对照1组33例，治疗前（3.6±0.5），治疗后（6.4±1.3）。研究组33例，治疗前（3.5±0.6），治疗后（6.9±1.4）。对照2组33例，治疗前（3.5±0.7），治疗后（6.6±1.5）。研究组子宫形态恢复情况优于对照1组、对照2组（P＜0.05），对照1组优于对照2组（P＜0.05），具体见表1。

表1 三组患者子宫形态恢复结果对比[n（%）]

3 讨 论

随着接受人工流产及宫腔操作人数的增加，IUA伴薄型子宫内膜导致月经量减少、闭经、不孕等严重影响婚姻及家庭。宫腔粘连受多种因素影响，主要是因为子宫内膜基底层出现损伤而造成宫腔肌壁或宫颈管出现相互粘连，随着社会的发展，环境、生活等都发生改变，使人们患病的机率越来越高，尤其是盆腔疾病、人工流产等因素的增加，从而使宫腔粘连的发病率在逐年上升[2]。女性因为妇科炎症、流产刮宫、胎停育等情况，让患者在发生宫腔粘连的同时还存在着薄型子宫内膜，在临床上通常使用宫腔镜下宫腔粘连分离术进行治疗中重度宫腔粘连，但是使用该方法在术后容易出现再粘连情况，尤其是对于一些中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜患者，而多次手术就会让患者的子宫内膜产生多次伤害，研究发现低剂量外源性雌激素可以使子宫内膜维持在较薄的抑制状态，加入大剂量的雌激素可以诱发排卵，延长卵泡期，使子宫内膜有足够的时间生长。有研究显示雌激素作用时间依赖性的机制是因为雌激素需要卵泡诱导子宫ER，PR合成之后，才能进行结合，让内膜进行增殖，ER、PR的生成会随时间增长而逐渐增加，因此导致了雌激素作用也呈现出时间依赖性。因此对于中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜患者进行辅助用药，能够降低患者发生再粘连机率。而在临床上主要是通过雌激素辅助术后治疗。

之前对于宫腔粘连及薄型子宫内膜的研究，都认为子宫内膜的腺体和间质细胞均表达ER（estrogen receptor,ER）及ESR1和ESR2。雌激素主要作用在ESR1，促进内膜细胞的有丝分裂和内膜腺体、间质细胞及血管进行增殖，这种作用还能够随着雌激素水平的升高而逐渐显著。并且雌激素能刺激子宫内膜残留干细胞的增殖[3]。因此在修复子宫腔结构上使用适量的雌激素来刺激干细胞的增殖能够治疗薄型子宫内膜或中重度宫腔粘连，有利于恢复患者的子宫内膜的功能。雌激素不同给药途径对中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜术后来说，治疗的效果是不同的。本研究显示，研究组月经恢复情况优于对照1组、对照2组（P＜0.05），对照1组与对照2组无统计学意义（P＞0.05）；研究组子宫内膜厚度优于对照1组、对照2组（P＜0.05），对照1组与对照2组无统计学意义（P＞0.05）；研究组子宫形态恢复情况优于对照1组、对照2组（P＜0.05），对照1组优于对照2组（P＜0.05）。说明患者进行阴道途径给药治疗效果显著。分析原因可能是，虽然口服和皮肤给药途径有一定的治疗效果，但是仍然存在生物利用度低、增加肝脏负担等缺点，能够增加患者患有血栓的风险。患者阴道用药能够使局部黏膜得到吸收，而且还能够作用于子宫。将雌激素放置于阴道后能够全部吸收，同时随着用药时间的不断增加，雌激素对于子宫内膜的修复作用也在不断地加强。只有让育龄期女性进行安全避孕，才能从根本上避免中重度宫腔粘连伴薄型子宫内膜的发生，让女性患者减少人工流产，在人工流产后进行休养，才能降低术后出现感染的情况。

综上所述，患者在术后雌激素阴道给药途径优于口服和皮肤给药途径能可改善月经量、增加子宫内膜厚度，具有显著的治疗效果，值得临床上大力推广。