预防性应用抗生素对肝硬化合并GOV出血预后影响

程变巧，巫玲玲，林艳晨，朱 琪，林伟国

（厦门大学附属福州第二医院肝胆内科，福建 福州 350007）

GOV合并感染导致再出血风险增加，且预后较差。2016年国内指南明确提出了对肝硬化GOV患者预防性应用抗生素[1]，但抗生素使用情况及如何合理使用抗生素仍存在争议。因此本课题用回顾性分析的方法对我院近4年来住院的各种肝硬化合并GOV出血患者关于抗生素的使用情况以及抗生素与各种并发症之间的关系进行阐述，进一步明确抗生素应用对其预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2018年10月本院治疗的肝硬化GOV患者117例。具体情况见表1。

纳入标准：①年龄＞18岁；②明确有肝硬化失代偿期伴有急性上消化道出血。

排除标准：①肝胆肿瘤、布-加综合征；②入院前2周内使用过抗生素或入院时已存在感染或入院后明确感染后应用抗生素的患者；③未完成1周抗生素疗程者；④出血时间＞2 d入院者。按照有无使用抗生素，分为治疗组和对照组（其中入院后24小时内应用应用抗生素为治疗组，无应用抗生素为治疗组）。两组患者性别、肝硬化分型及肝功能Child- Pugh 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

两组患者均予禁食、常规给予制酸、止血、降低门静脉压力及输血等治疗。治疗组入院后给予抗生素治疗；出血控制后，72 h内出现以下表现之一者为再出血：①6 h内输血＞4 u，生命体征不稳定；②呕新鲜血液或便血、鼻胃管抽出＞100 mL新鲜血液；③发生失血性休克；④在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降＞30 g/L。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计数资料以率表示，各组间率的比较用x2检验，以P＜0.05为差异性显著。

2 结 果

2.1 一般资料及细菌检出率

在117例患者中 ，剔除入院时已存在感染的病例24例，共纳入93例。抗生素使用率为38.7%，细菌检出率为9.6% ，检出肺炎克雷伯杆菌2例、大肠埃希菌3例，G+球菌2例，假铜绿单胞杆菌1例，粪肠球菌1例。

2.2 早期抗生素应用可以降低感染的发生率

入院后24小时内应用抗生素的情况下，各种感染的发生率见表2。在各组中，治疗组感染的发生率明显低于对照组。

表1 两组患者一般资料比较[n=93例（%）]

表2 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血抗生素应用与感染的关系比较（n）

2.3 感染可以增加GOV再出血的风险。

在两组比较中，治疗组可以提高GOV的止血率，并减低再出血率。结果见表3。

表3 感染与肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血再出血率的相关性比较（n）

2.4 抗生素应用可以减少GOV预后的发生。

从表4中可以看出，治疗组肝性脑病的发生率明显低于对照组。可能是由于病例数较少，肝肾综合征和肝肝功能衰竭的发病率两组无差异。

表4 抗生素应用与肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血预后的关系比较（n）

3 讨 论

感染是肝硬化GOV病情加重的主要诱因之一，显著增加各种并发症的发生，特别是出血48小时内最容易发生感染。肝硬化患者机体的免疫功能降低、低蛋白血症，肠道微生态失调导致肠黏膜通透性增加等致感染，后者形成内毒血症，导致内脏血管通透性增加，血流动力学异常以及肠道黏膜缺血缺氧和胃酸分泌增加，这些反过来增加再出血的风险，因此消化道出血和感染之间互相影响，互为因果[2-5]。

本课题组研究发现在 93例患者中细菌检出率为9.6% ，主要为肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌。在抗生素应用组肺部感染、自发性腹膜炎和泌尿系感染发生低于无抗生素应用组，说明抗生素应用可以减少院内感染的发生率。其次抗生素应用后72小时止血率比对照组明显下降，同时再出血率也明显下降，这也说明抗生素应用对降低再出血是有帮助的。为了评估抗生素应用对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂GOV出血预后的影响，研究发现在治疗组肝性脑病的发生率为5.5%，而对照组明显升高为26.3%。感染是肝性脑病常见诱因之一，抗生素应用组肺部感染和肝性脑病的发生率较对照组均明显下降，这也说明抗感染治疗可以降低患者不良事件的发生率。在对肝肾综合征和慢性肝功能衰竭的研究发现，治疗组二者发生率都较低，为2.7%，与对照组比较差异无显著性，这可能是纳入的病例数较少，其他二者发病率相对较低缘故。但是在对照组，慢性肝功能衰竭的发生率为10.82%，高于治疗组，这也间接说明抗生素治疗可以提高患者的生存率。

综上所述，早期预防性应用抗生素联合止血药物可降低肝硬化GOV的再出血率、提高止血率，降低死亡率及医院感染率，提高患者的生存率。