直径≥20 mm结直肠侧向发育型肿瘤内镜病理特征的分析*

李大欢，邓超男，徐晓雯，张维森，吴玉婷，刘娅琳，陈万伟**

(1.贵州医科大学 临床医学院 内科教研室，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学 临床医学院 病理教研室，贵州 贵阳 550004)

大肠侧向发育型肿瘤(lateral spreading tumor, LST)是一类紧贴大肠黏膜表面侧向生长、特殊类型的扁平大肠腺瘤性息肉样病变[1]，因其独特的生长方式，在行结肠镜检查时常常被漏诊[2-3]。大肠LST在内镜下形态表现多样[4]，一般根据其有无颗粒形成可分为颗粒型(granular LST，LST-G)与非颗粒型(non-granular LST，LST-NG)两大类。研究显示，经动态观察大肠LST可在3年内发展为进展期大肠癌，且直径>20 mm的LST的癌变率高达20%[5]，因此，本研究以直径为20 mm为界，对比分析不同直径LST的内镜及病理特征，旨在提高内镜及病理医生对不同直径LST的认识，制定精准的治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1病例资料 选取2014年1月—2018年12月行结肠镜检查诊断为大肠LST的患者共254例，最终纳入符合标准的大肠LST的患者为212例，根据LST直径分为两组，直径≥20 mm的有134例，直径<20 mm的78例。

1.1.2纳入标准及排除标准 纳入标准符合LST的定义[1，4]：(1)病变直径>10 mm；(2)生长方式为侧向扩展而非垂直生长；(3)形态特征包括颗粒型及非颗粒型。排除标准：(1)遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary non-polyposis colorectal cancer，HNPCC)、或家族性腺瘤性息肉病(familiar adenomatous polyposis，FAP)的患者；(2)诊断为炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)的患者；(3)临床及病理等资料不全者。

1.2观察指标

(1)内镜分型标准[4]：LST可分为颗粒型(granular type，LST-G)和非颗粒型(non-granular type，LST-NG)两大类；LST-G包括结节混合型(LST-G-mixed type，LST-G-M)和颗粒均一型(LST-G-homogenous type，LST-G-H)；LST-NG包括扁平隆起型(LST-NG-flat elevated type，LST-NG-F)和假凹陷型(LST-NG-peseudodepressed，LST-NG-PD)。(2)腺管开口(Pit pattern)分型[6]：I型为圆形，II型为星芒状，IIIs型为小型类圆形(比正常pit小)，IIIL型为管状pit(比正常的pit大)，IV型为树枝状或脑回状，V型分为不规则的pit pattern(Vi型)和无结构(Vn型)，若存在上述2种及以上的Pit pattern形态记为混合型。(3)病理标准：病理诊断按照WHO2010年版消化道肿瘤的标准[7]。低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)包括轻度、中度异型增生，高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)包括重度异型增生、原位癌，浸润癌为癌细胞突破黏膜基底层，浸润粘膜下层。(4)治疗方式，包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)以及外科手术。

1.3统计学处理

2 结果

2.1临床特征

直径≥20 mm组女性患者比例高于直径<20 mm组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2内镜特征

(1)病变部位，两组LST均以升结肠多见，直径≥20 mm组发生在直肠的比例高于直径<20 mm组，差异具有统计学意义(P<0.05)；(2)形态分型，直径≥20 mm组以LST-G-M(图1b)为主，直径<20 mm组以LST-G-H(图1a)为主，直径≥20 mm组LST-G-M分型占比高于直径<20 mm组，差异具有统计学意义(P<0.05)；(3)Pit pattern分型，两组均以混合型为主，直径≥20 mm组发生混合型患者比例高于直径<20 mm组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1和图2。

表1 两组LST患者的临床、内镜及病理特征比较Tab.1 Comparison of clinical, endoscopic and pathological characteristics of LST patients between two groups

注：A为结节混合型，B为颗粒均一型，C为扁平隆起型，D为假凹陷型。图1 内镜下LST形态分型Fig.1 LST morphological type under the endoscope

注：A为Ⅰ型，B为Ⅱ型，C为Ⅲs型，D为ⅢL型，E为Ⅳ型，F为Vi型，G为Vn型。图2 内镜下Pit pattern分型Fig.2 Pit pattern type under the endoscope

2.3治疗方式

直径≥20 mm患者治疗方式以ESD及外科手术为主，而直径<20 mm组患者以EMR及ESD为主，两组患者不同治疗方式的比例比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4组织病理学类型

两组不同直径LST患者的组织病理学类型均以低级别上皮内瘤变组为主，直径≥20 mm组高级别上皮内瘤变及浸润癌的比例远高于直径<20 mm组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

LST最早是由日本学者Kudo[1]报道并命名，病变形态及发展方式均具有独特性[8-9]。近年来，由于内镜诊疗技术不断更新，LST的检出率日益增高，因其具有比息肉状腺瘤更高的恶性潜能，且其癌变与病变的大小密切相关[10]，所以充分了解不同直径的LST临床内镜病理特征，对于制定精准的治疗方案具有极其重要的意义。

从发病年龄上看，在本研究中不同直径组中的LST均好发于中老年人，与文献报道LST与大肠腺瘤一样，多见于中老年人的研究结论一致[11-12]，但在性别差异上，直径≥20 mm LST以女性多见，这与既往研究认为LST在性别上无差异的结论相悖[9]，出现这样的差异与本研究为单中心研究、样本量相对较少、且既往研究报告并未根据LST病灶的大小进行分组比较有关。

而对于LST的好发部位，有报道其发病部位以直肠及右半结肠为主[13]，在本研究中212例LST中，超过60%的LST位于直肠及右半结肠，且直肠的LST在直径≥20 mm组中的病例数(40例)仅次于升结肠(43例)，且远多于直径<20 mm组，说明不同直径组别中好发部位是存在一定差异的；在LST外观形态分型上，既往研究中认为其与好发部位、病理组织学类型密切相关[14]。Miyamoto等[15]报道LST-G好发于直肠，LST-NG好发于结肠，其中的LST-G-M和LST-NG-PD较其他两个亚型具有更高的恶性潜能[6]。在本研究中直径≥20 mm LST组中以LST-G-M为主，而直径<20 mm组中以LST-G-H为主，而两组LST中的病理组织学类型均以低级别上皮内瘤变为主，尤其是直径<20 mm LST组(91%)，在纳入本研究的212例LST中诊断为高级别上皮内瘤变及浸润癌的占19.8%，而直径≥20 mm组中则有26.1%的患者为高级别上皮内瘤变或浸润癌，值得注意的是，在本研究中的直径<20 mm LST中无浸润癌的病例，仅有7例为高级别上皮内瘤变，亦说明了病灶的大小与LST癌变是密切相关的。

随着内镜技术的革新，可通过放大内镜、色素内镜观察病灶表面血管及结构的形态来判断病变的性质及浸润深度[16-17]，其中以观察Pit pattern的应用最为广泛[6]。因肿瘤的异质性特点，本研究观察到不同直径LST的Pit pattern类型均以混合型为主，且单一类型Pit pattern亦存在差异，在直径≥20 mm LST组中以ⅢL及Ⅳ型为主，而直径<20 mm组中则以Ⅱ及ⅢL为主，但还需进一步加大样本量及从分子水平探究两组差异的实质。

因LST独特的生长方式及生物学特点[18-20]，可选择ESD、EMR或外科手术进行治疗，但EMR在处理直径>20 mm的LST常常不能获取完整的病变[21]，进而不能准确评估病灶性质及深度，这将直接影响患者的预后及随访，因此对于治疗方案的确定LST病灶的大小是关键因素之一。在本研究中直径<20 mm的LST治疗以EMR、ESD为主，而直径≥20 mm的治疗方式主要以ESD及外科手术为主。

直径≥20 mm的LST好发于女性，多位于直肠、升结肠，外观形态以LST-G-M为主，且癌变率远高于直径<20 mm的LST。病灶的大小是LST癌变危险因素及决定治疗方式的关键因素，但还需综合LST的外观形态、Pit pattern分型等情况制定个体化的精准治疗方案。由于本研究采取的是回顾性分析方式，存在一定的研究局限性，后期还需扩大样本量采取前瞻性研究以及从分子水平，多角度观察及阐释不同直径的LST内镜病理特征。