改良约束护理对气管插管患者约束效果的影响

张翠玲 叶丽宜 钟友娣

（肇庆市第二人民医院 广东肇庆 526060）

临床上应用身体约束主要是限制不配合治疗的患者身体或肢体的活动，确保各种治疗护理工作的顺利完成和病人的安全，亦属于保护性约束。身体约束在重症监护室是无法避免的护理措施，这是由于危重患者病情的不稳定性和病情所需留置的各种治疗性管道如气管插管、胃管、各种伤口引流管等决定的，同时，约束肢体也可以防止或降低护理发生不良事件。因此很容易造成过度约束，而过度约束可能会造成更多不良后果，如患者皮肤擦伤、压力性损伤、抑郁、愤怒等等现象，也会加重清醒患者的心理负担，增加患者的病死率和住院费用[1]。目前，许多护理管理者都在关注过度约束带来的不良后果，据了解在我国越来越多的医院将降低患者身体约束率作为成为衡量重症护理工作质量的指标之一。而我国目前尚缺乏描述身体约束具体使用指征和时机的相关工具，多数临床护士都是根据自身的临床经验进行判断，因此往往容易导致不必要和不恰当的约束，约束所带来的烦躁会对患者造成伤害[2]。本研究旨在观察规范约束护理对预防危重患者非计划性拔管的影响效果和患者舒适性的影响，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象

采用系统抽样法，选取2018 年6 月—2019 年10 月入住我院重症医学科行气管插管的患者作为研究对象。纳入条件：①签署知情同意书，表示家属或患者同意参加本项研究；②患者意识清醒，可配合治疗；③患者住院期间均留置气管插管。本研究共筛选出87 例气管插管患者，其中2018 年6 月—12 月的42 例为对照组，2019 年1 月—10 月的45 例为实验组。

1.2 方法

1.2.1 实验组采用自行设计的《ICU 患者身体约束评估表》，评估表通过查阅文献及咨询多家医院的ICU 护理组的意见经并讨论后制订。评估表内容有一、一般资料，内容包括患者性别、年龄、诊断、目前意识状态、治疗情况及配合程度（比如有无使用机械通气、镇静剂、留置管道的内容和数量及管道的护理现状等）；二、身体约束，内容包括患者身体约束使用原因、开始时间、约束部位、约束工具、约束部位皮肤状况、约束结束时间、家属是否签署知情同意书等。三、为一表格供每班护理人员记录Q2h 解开约束工具查看患者皮肤情况，评估身体约束患者的约束带松紧度、约束部位皮肤有无损伤；气管插管置入深度、外余长度、有无脱出[3]。并做相应的记录。

1.2.2 对照组采用原有的约束护理措施，对患者常规进行身体约束，如实行气管插管后常规给予手波板约束双上肢，每班定时查看约束皮肤，皮肤有异常或出现破损时做好护理记录。入院时为家属做好入院宣教并签署《约束护理安全告知书》。

1.2.3 加强约束相关知识培训，提高医护人员对身体约束的认知。对全科护士统一进行约束相关知识培训，提高对身体约束的全面认识以及约束给病人造成的生理心理伤害等，提高护士意识和观念且改变以往对约束的依赖性。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS21.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 患者一般资料

本次研究最终共收集到87 例符合纳入标准的患者，患者年龄范围为32～89岁，平均（51.2±10.5)岁。主要诊断包括脑出血、慢性呼吸衰竭、急性脑梗死、重症肺炎、复合多发伤、急性有机磷农药中毒等。

2.2 患者身体约束时数占住ICU 气管插管时数百分比、患者出现烦躁不配合次数等相关数据对比请见表1：

表1 实验组与对照组相关数据对比[n(%)]

3.讨论

3.1 危重患者身体约束的必要性与发生非计划性拔管的关系

身体约束可以减少医疗干扰，降低医疗潜在风险，保证医疗和护理工作的顺利实施；通过对意识障碍患者及不配合治疗采取肢体制动，减少伤害和自我伤害的发生[4]。ICU 患者病情危重，管路多，护士工作量大，护士单独决策身体约束时，考虑各种风险及所承担的责任，更倾向于使用身体约束。插管患者非计划性拔管发生率作为ICU 护理质量敏感指标之一，保护性约束可降低其发生率[5]，而强制约束会给患者的生理和心理带来某些不良影响，因此建议在不得已的情况下才使用。因此如何把握约束的度是最关键的，既能保护病人又不给病人造成进一步的约束伤害。而本研究实验组通过统一采用约束评估单来改良约束护理措施，同时通过加强医护人员的培训等来改进约束管理，发现在患者身体约束率降低的同时发生非计划性拔管率与对照组对比并无明显改变。

3.2 综合应用相关策略提高患者的舒适性

护士作为陪伴患者时间最长、投入精力最多的人群，是实施身体约束的直接决策者和执行者[6]。因此正确掌握各种约束工具使用十分重要，同时应该合理地对约束工具作出选择，尽量减少不规范不合理约束给患者带来的伤害。为减少身体约束的应用，建议医护人员合理使用镇痛镇静策略、帮助患者尽早脱离呼吸机机械通气、早期开始肢体被动运动康复训练等。同时要注意：一、对于清醒的患者需加强与患者的语言或非语言沟通，鼓励并安慰或抚触患者。二、尽可能将可各种管道特别是高危管道等移到患者的视野范围之外，比如将胃管缠到耳边，将各微量注射泵放到患者床头一侧，让患者有抓在手里的东西比如弹力球。三、采用其他分散注意力的方法，如适当放音乐、按摩、针灸、推拿等。临床工作中，为了照顾患者及家属需求而不影响治疗，进一步提高身体约束措施的合理性，建议身体约束的护理实施由医生和护士共同讨论决定，并鼓励患者及家属参与决策，提高患者舒适性和家属或患者对医护人员服务质量的满意度。

3.3 加强医护人员的培训，持续改良约束护理，降低护士对约束的依赖性

本研究实验组的患者使用《ICU 患者身体约束评估单》进行改良约束措施，防止由于未及时观察或其他客观原因导致皮肤损伤时无及时发现的情况。进一步杜绝了由于护士的过度约束或依赖约束措施而给患者带来的伤害。通过培训全部医护人员都对约束的认知进一步提高并重视约束给患者带来的生理和心理的伤害。

综上所述，《ICU 患者身体约束评估单》改良约束护理对危重患者非计划性拔管的发生无明显的影响，反而患者配合治疗护理度提高；通过一系列规范的约束护理相关知识培训，提高了护士对约束的认知，适当降低约束的使用，且能及时观察约束部位皮肤情况，进一步提高患者舒适性并提高家属对医院服务的满意度。