疏肝解郁消瘿方联合左甲状腺素钠治疗桥本甲状腺炎临床观察※

赵 磊 王秀民 董 玥

(河北省石家庄市中医院内分泌科，河北 石家庄 050051)

桥本甲状腺炎(hashimoto thyroditis，HT)又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)，是一种非感染性自身免疫性甲状腺疾病，发病受多种因素影响，主要包括遗传、免疫、心理因素等[1]。我国HT患病率逐年上升，其中女性发病率明显高于男性，临床病理特点主要表现为甲状腺内大量T、B淋巴细胞浸润，甲状腺结构被破坏并且可伴有甲状腺功能低下[2]，并且实验室检查抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性[3]。2016-05—2019-09，笔者采用疏肝解郁消瘿方联合左甲状腺素钠治疗HT 45例，并与左甲状腺素钠治疗43例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部88例均为我院内分泌科HT住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，男17例，女28例;年龄20～48岁，平均(30.28±4.65)岁;病程0.4～1.4年，平均(0.72±0.36)年。对照组43例，男14例，女29例;年龄21～46岁，平均(30.19±5.34)岁;病程0.3～1.2年，平均(0.69±0.38)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺炎：亚急性甲状腺炎》[4]。①B超显示甲状腺弥漫性肿大;②TPOAb、TgAb升高;③细针穿刺细胞学检查发现弥漫性淋巴细胞浸润。诊断条件为①+②或者③。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]确诊为瘿病，辨证为肝郁化火型。主症：急躁易怒，肿块灼热疼痛，咽部梗阻感，食欲亢进，口干喜冷饮，舌质偏红，苔黄，脉弦数。次症：自汗，手指细颤，失眠多梦。具备以上主症中前5项中任意3项、次症中任意2项以及舌象和脉象即可明确辨证。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准，辨证为肝郁化火型者;年龄17～65岁，性别不限;患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并严重循环系统、呼吸系统疾病或其他严重性全身性疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予左甲状腺素钠(德国默克制药公司，进口药品注册证号H20140052)治疗。服用方法:起始剂量为25 μg/d，每日1次晨起空腹服。治疗过程中，根据促甲状腺激素(TSH)水平调整剂量25～100 μg[6]。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础加用疏肝解郁消瘿方。药物组成:柴胡10 g，法半夏8 g，郁金15 g，白术15 g，茯苓20 g，夏枯草10 g，陈皮10 g，白芍15 g，玄参20 g，当归20 g，连翘30 g，山慈姑5 g，鸡血藤30 g，浙贝母15 g，莪术8 g，炮穿山甲(单煎)5 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎取汁400 mL，早、晚餐后30 min各服1次。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后甲状腺功能相关指标TSH、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、TPOAb、TgAb水平。收集患者晨起空腹静脉血5 mL，应用KDC-1042台式低速离心机(安徽中科中佳科学仪器有限公司)3 500 r/min离心5 min，离心后取上清液，应用全自动化学发光免疫分析仪(美国雅培，Abbott isr55064)及其配套试剂测定TSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb。

1.5 疗效标准 显效：无明显甲状腺肿大，甲状腺功能正常，且血清TPOAb、TgAb水平正常或较治疗前降低>70%；有效：无明显甲状腺肿大，甲状腺功能正常，且血清TPOAb、TgAb水平较治疗前降低至原水平30%～70%；无效：无明显甲状腺肿大，血清TPOAb、TgAb水平较治疗前降低<30%或升高[5]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后TSH、FT3、FT4、TgAb及TPOAb比较 见表2。

表2 2组治疗前后TSH、FT3、FT4、TgAb及TPOAb比较

由表2可见，2组治疗前后FT3、FT4、TSH组间和组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后治疗组TPOAb、TgAb水平均低于本组治疗前及对照组治疗后(P<0.05)。对照组治疗前后TPOAb、TgAb水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

HT发病率约占甲状腺相关疾病的20%左右[2]。HT具体发病原因和病理机制尚不十分明确，近年来相关的研究表明，遗传、环境、心理及自身免疫反应等因素均参与了HT的发生与发展[1]。HT治疗尚无特效药物，西医治疗主要以免疫治疗、甲状腺激素替代治疗以及手术治疗为主[7]。近年来临床上也使用联合硒剂、131I同位素等治疗方法[8]，但由于有心血管系统和胃肠道等全身不良反应，且疗效不确定，所以临床上并未推广应用[9-10]。

中医典籍中并无关于HT的准确记载，但根据其临床症状可将其归属于“瘿瘤”“瘿病”等范畴[6]。《外科正宗·瘿瘤论》记载“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”“结成形者，宜行散气血”。《济生方·瘿瘤论治》指出“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。五志过度可以导致肝失疏泄，气郁化火，而五脏中肝脾相克，生风生痰，终成瘿病[11]。从这些医学典籍中总结可见HT的发生发展与肝、脾关系密切[12-13]。HT多为肝郁化火证，早期多起于情志内伤，气机不畅，肝失调达，郁而化热。病程进一步发展，热毒聚而化火，灼津生痰，痰气进一步受阻，瘀阻脉络，导致气血运行不畅，日久则瘀于体内成瘿。若瘿病病久迁延不愈，患者又可能会出现脾肾两虚的病症，与之对应的临床检查可出现甲状腺功能减退的病理特点。而且，目前作为HT诊断依据的TPOAb和TgAb阳性，也可以归为中医学理论中的气滞、血瘀、痰凝病理产物[14]。TPOAb、TgAb在甲状腺受损时进入血液，对甲状腺造成免疫损伤，两者同样既是病理产物又是致病因素。故HT中医治疗需要重视辨证，审证求因，重视与西医临床相结合，从肝、脾入手进行更加有效和安全的治疗。

疏肝解郁消瘿方是在逍遥散的基础上加减而成。方中柴胡疏肝解郁，清泻肝火，亦有引药入肝经之用，法半夏理气化痰散结，共为君药；郁金、夏枯草、陈皮行气血，消瘀散结化痰，白芍柔肝缓急，当归补血活血，调经通络，玄参养阴泻火解毒，软坚散结，郁金活血止痛，行气解郁，白术、茯苓健脾益气，共为臣药；炮穿山甲散结通络，莪术通络散结，行气破血，鸡血藤通络和血，山慈姑消痈散结，清热解毒，浙贝母软坚散结，连翘消肿散结，清热解毒，共为佐药；炙甘草调和诸药，健脾和中，为使药。诸药合用，共奏疏肝解郁、理气化痰、化瘀通络之功。现代药理研究表明，柴胡的主要成分是多糖，其能提高细胞免疫功能，并具有解热、镇静、镇痛、镇咳等作用，同时还可以保护肝胆，提高机体免疫力[15-16]；法半夏具有镇咳、止呕、抗炎、抗溃疡、镇静催眠、降血脂、抗肿瘤等多种功效[17]；白芍具有免疫双向调节功能[18]；玄参具有保肝、抗氧化、扩张冠状动脉的功效[19]。本研究结果表明，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)，说明疏肝解郁消瘿方联合左甲状腺素钠治疗HT疗效确切。

血清中FT3、FT4是诊断甲状腺功能异常的敏感指标，TSH具有控制和调节甲状腺活动的作用。本研究结果表明，2组治疗前后FT3、FT4、TSH组间和组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明治疗前后2组血清FT3、FT4及TSH均在正常范围，表明2组用药对甲状腺功能无明显影响。

HT是一种自身免疫性甲状腺疾病，其特征是甲状腺中淋巴细胞浸润，包括T淋巴细胞和B淋巴细胞。因此，细胞免疫和体液免疫均在甲状腺自身免疫的发病机制中发挥着作用。几乎所有HT患者TPOAb、TgAb阳性[3]。TPOAb、TgAb阳性除了可以帮助HT诊断外，TPOAb与TSH水平结合检测还可用于预测甲状腺功能减退的发展。有研究表明，HT患者许多血清炎症因子水平明显增加，如白细胞介素17(IL-17)和IL-22。此外，HT患者血清IL-22水平与TPOAb抗体水平具有相关性，提示炎症细胞因子与抗体产生有关，在自身免疫性甲状腺功能减退症中具有特定作用[20]。而且，这也是HT可伴发有全身免疫系统疾病的重要原因。因此，HT治疗应重点关注其对TPOAb、TgAb的影响。本研究结果表明，治疗后治疗组TPOAb、TgAb水平均低于本组治疗前及对照组治疗后(P<0.05)。说明疏肝解郁消瘿汤联合左甲状腺素钠治疗HT能够明显减轻甲状腺自身免疫相关损害，从而阻断HT患者疾病的进一步发展，促进患者恢复康复。

综上所述，疏肝解郁消瘿汤联合左甲状腺素钠治疗具有临床应用的有效性和可行性，值得临床推广。