预防ICU经口气管插管非计划性拔管的循证护理实践

谷茜 邢唯杰 王枫

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科，上海 200025；2.复旦大学护理学院复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200032)

经口气管插管非计划性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEX)是气管插管常见并发症之一，文献[1]报道其发生率为1.06%～22.50%。虽然目前没有证据显示非计划性拔管事件的发生会直接导致患者死亡率增加，但有文献[2]报道，UEX事件可导致患者出现呼吸道相关并发症或一项或多项血流动力学改变，并导致患者再插管率增加、机械通气时间和ICU入住时间延长，甚至有病例因出现心搏骤停而死亡。UEX是临床工作中的重点预防事件，但在实践中仍缺乏基于证据的临床实践。本研究的目的在于将现有的UEX最佳证据应用于护理实践，提高ICU护士对UEX的识别与管理，从而降低UEX发生率。

1 方法

本研究遵循澳大利亚JBI循证卫生保健中心将证据引入GRiP模式,从2016年4月—2018年4月对经口气管插管患者进行非计划性拔管预防性干预，其步骤包括证据应用前的基线审查、证据临床应用及证据后再审查3个阶段，将现有的最佳证据最优地整合到护理实践[3]。

1.1基线质量审查 包括确定审查问题、建立审查小组、构建审查指标、选择审查场所和确定收集资料的方法，进行基线质量审查。

1.1.1确定审查问题 如何将现有的最佳证据应用于ICU经口气管插管患者非计划性拔管的护理实践中。

1.1.2建立审查小组 质量审查小组由1名JBI导师和4名临床护理管理人员组成。JBI导师为整个项目提供证据和方法论的指导；组长1名，接受过澳大利亚JBI中心临床证据应用项目培训，负责项目的总设计；其余组员负责质量审查的实施。

1.1.3构建审查指标

1.1.3.1检索证据 按照“6S”循证护理资源分布图[4]进行计算机证据检索。采取自上而下的检索策略，检索的数据库依次为美国指南网(NGC)、JBI证据总结数据库及护理证据网络(Clinical online network of evidence for care and therapeutics,JBI CONNECT+)数据库、Cochrances数据库。中文检索关键词包括“机械通气”“气管插管”“非计划性拔管”“意外拔管”，英文关键词包括 “mechanical ventilation”“oral tube”“intubation”“unplanned extubation” “self extubation” “accidental extubation”“tracheal tube”“endotracheal tube”“intensive care”“critical care”等，检索时间为建库起至2016年4月。

1.1.3.2文献的纳入标准与评价 (1)应用人群：ICU机械通气患者。(2)干预措施：预防UEX的护理措施。(3)证据应用者：ICU医生、护士、呼吸机治疗师、管理者及其他专业人士。(4)结局指标：护士的认知度、执行率及UEX发生率。(5)证据类型：基于循证方法构建的临床实践指南、证据总结及系统评价。(6)近5年内制定，使用中文或英文发表。本研究共纳入5篇文献，包括2篇指南[5-6]和3篇系统评价[7-9]，采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)[10]对指南进行质量评价，2篇指南推荐级别均为B。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献质量评价工具[11]对3篇系统评价进行质量评价，评价结果为纳入。

1.1.3.3总结证据、生成及转化质量审查指标 根据证据应用的可行性(Feasibility)、适宜性(Appropriateness)、临床意义(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)进行评价[12]。最终纳入11条证据，并逐条转化为审查指标。证据转化质量审查表，见表1。

表1 证据转化质量审查表

续表1 证据转化质量审查表

1.1.4选择审查场所 选择我院3个ICU病区为研究场所。项目组成员由我院3个ICU团队的医生、护士及护理部质量与安全管理委员会成员组成，包括3名医生、3名护士管理人员、2名护理质量控制组成员及77名ICU护理团队。2名护理质量控制组成员和3名护士管理人员均接受过复旦大学JBI循证护理中心培训。其中ICU护理团队平均年龄(28.51±4.34)岁；学历：博士1人，硕士1人，本科51人，大专24人；职称：副主任护师3人，主管护师4人，护师33人，护士37人。

1.1.5确定收集资料的方法 在2次质量审查中采用以下方法收集资料：(1)针对指标1采用问卷调研法，对护士关于非计划性拔管高危因素及其证据应用进行问卷测试，通过问卷测试了解护士的认知度。(2)针对指标2采用护士培训出席记录法和考核法。出席记录法：检查护士参加培训的出席记录，确认护士培训情况，每位护士参加培训达3次及以上视为达标。考核法：对镇静、疼痛评估和约束操作的正确性进行考核。(3)针对指标3～6采用现场观察法和结果质量审核。现场观察法采用质量审查小组中的固定成员观察护士的行为；结果质量审核由组长审查疼痛与镇静评估正确性与约束有效性。创建核查单对护士签署知情同意书和开具医嘱的完成度、疼痛、镇静评估、约束的正确性和有效性进行审查。计算每条审查指标的依从性。

1.2证据应用前的基线审查 选取2016年4—9月收治于我院3个ICU病区经口气管口插管的266例患者进行基线审查，其中男162例，女104例；平均年龄(68.12±15.63)岁，每人平均插管天数15.54 d。纳入标准：气管插管患者，年龄≥18岁，行机械通气治疗时间≥48 h。

1.3证据的临床应用 从2016年10月—2017年10月，将证据融入实践程序，步骤如下：(1)根据证据前应用的审查结果，了解ICU UEX的现状，并找出现状与基于证据的审查标准间的差异。(2)分析执行不佳的原因和障碍。(3)寻求可获取的资源，如政策支持、设施设备、培训资源等。(4)将现有的护理证据融入到实践变革过程，促进护士行为的转变。在证据应用过程中，遇到的障碍因素和采取的对策主要包括以下方面。

1.3.1护士缺乏基于证据预防UEX的概念 采取的策略为对ICU病区护士进行问卷调研，了解护士对UEX的知识水平和学习需求。通过科学方法检索预防UEX的最佳证据，组织3个ICU病区护士进行培训，培训内容涵盖循证方法学、检索预防UEX最佳证据的产生过程、预防UEX循证策略的证据内容及解读。每3个月1次，滚动培训4次，保证培训内容全覆盖。

1.3.2护士识别UEX高危因素的能力不足 基于证据列出UEX的高危因素，主要包括高危人群和高危时间段两个方面。采取的策略为：(1)加强护士对于高危因素的培训与识别能力。可制作UEX的培训材料，进行课堂培训、床旁实例培训、情景模拟培训、微信公众群学习。(2)对高危人群进行重点交班或跟医生协调后将患者移至可视范围佳的床位。在高危时间段加强巡视，缩短巡视间隔时间。

1.3.3缺乏统一的疼痛与镇静的评估工具、操作流程与规范 引入NRS和BPS对患者的疼痛程度进行评估。引入RASS躁动镇静评分表对患者的镇静程度进行评估。明确3个ICU使用统一的疼痛和镇静评估方法、频率和目标，编写操作流程与规范，便于培训与考核，将评估表及其评估方法制作成随身卡片，方便应用。

1.3.4缺乏有效的约束流程与效果评价 根据循证依据，项目组创建了知情同意书，并明确执行规范暨约束必须有医嘱。知情同意书的内容包括了约束的意义、并发症及相关注意事项，在应用前对家属进行约束重要性的告知并取得理解和同意。同时，创建约束管理表，内容涵盖有无约束所导致的损伤、营养状态、脱水、关节活动度、循环、重要体征、卫生情况、生理及心理状态、舒适度及停止约束的指征。约束过程中，每2 h松开约束1次，每8 h评估患者是否可以解除约束。

1.3.5缺乏多学科团队合作机制 建立多学科团队，与医生、呼吸治疗师在实施前共同确认评估工具、方法和频率及相应措施，实施中双方都能正确合作、尽早干预，预防UEX发生而改善结局。

1.4证据应用后的再审查 选取2017年11月—2018年4月收治于我院3个ICU病区的321例患者作为证据应用后再审查对象，其中男189例，女132例；平均年龄(69.72±17.64)岁，每人平均插管天数15.80 d。纳入标准：人工气道(气管插管)患者，年龄≥18岁，行机械通气治疗时间≥48 h。基线审查和最佳实践阶段病例的性别、年龄、插管天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.5评价指标 (1)ICU护士对UEX最佳证据认知度的问卷测评：由研究者自行设计问卷，内容包括高危人群、高危时间段、镇静评估的方法、疼痛评估的方法、约束知情权的告知、约束带使用的原则、约束有效性的检验、拔管后的紧急处理、情景模拟等。满分100分，≥80分为达标。(2)操作考核：对镇静、疼痛评估和约束操作的正确性进行考核，≥85分为达标。(3)应用核查单核查ICU护士对基于循证的UEX证据审查指标的达标情况，包括高危因素识别、UEX培训情况、镇静评估、镇痛评估、约束等方面，明确评估和操作均正确为达标。(4)证据审查前后非计划性拔管的发生率。

1.6统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1证据应用前后ICU护士对UEX认知度测评情况 应用前，测评77人，得分为(80.96±9.84)分，合格率为68.8%。应用后，测评77人，得分(87.43±6.42)分，合格率为93.5%。

2.2证据应用前后ICU护士对UEX证据审查指标执行情况 见表2。

表2 证据应用前后ICU护士对UEX证据审查指标执行情况 n

2.3证据应用前后UEX发生率比较 基线审查时，266例患者中有5例发生UEX，发生率为1.88%；证据应用后，321例患者中有2例发生UEX，发生率为0.62%(χ2=1.03，P=0.31)。

3 讨论

3.1UEX最佳证据的应用为护士提供了规范有效的实践依据 基线审查的结果显示：在证据应用之前，我院ICU在预防UEX的教育和培训方面存在不足，导致护士对如何预防UEX缺少相关的认知，同时缺少统一的评估工具和实践效果评价标准。本研究遵循JBI最佳证据的临床应用模式，将最新的预防UEX的研究结果引入临床护理实践，通过培训、规范流程和标准化流程、制作实用的宣传手册、制作评估表单、更新记录工具，提高了护士对UEX的认知度，规范了ICU疼痛与镇静评估及约束的管理与实践。本研究证据来源于指南和JBI中的系统评价，其质量等级较高，经过临床实践证明，该证据应用增加的工具、表单简单易于掌握，临床增负少，故护士日常的执行率高；同时，项目完成后，多项简便的评估工具在临床得到认可和延续使用，培训课程也得到沿用，流程管理质量提升。由此可见，该最佳证据的应用为护士可延续性的行为提供了规范有效的实践依据。

3.2UEX的最佳证据应用降低了非计划性拔管的发生率 葛向煜等[7]曾在其研究的系统评价中报道，镇静是ICU预防烦躁和人机对抗的重要措施，未使用持续镇静的患者发生UEX的风险增高；即使使用约束，仍会发生UEX，这与镇静不足、约束效果欠佳都存在一定的关系。本次研究在UEX最佳证据的临床应用过程中，除了对护士开展系列的培训考核以外，还干预了UEX预防中最核心的问题，即疼痛、镇静评估和约束管理。护士对于患者的镇静镇痛进行了流程化和动态化的实时评估，依据证据对有拔管倾向躁动的患者落实镇痛镇静干预：先分析其躁动的原因是否为疼痛引起，选择正确的疼痛评估工具进行疼痛评分，协助医生进行镇痛管理；排除疼痛因素后，护士则进入对患者镇静评估的流程，为医师用药提供即时客观的依据。基于证据，落实约束管理：依据患者的镇静评分，护士须把握需要采取保护性约束的相关指征，保障落实必要的约束告知和医嘱实施的有效性；约束实施期间，护士还需要对约束用具的选择和管理进行统一测评，确保实施达到整合化和标准化。通过6条质量审查指标，分析基线审查结果，明确改进的方向，分析证据应用面临的障碍因素积极采取对策，降低了UEX的发生率。虽然UEX的发生率没有统计学意义，但从1.88%下降至0.62%。该结局显示，虽未明显看出统计学意义，但与UEX本身发生率不高的原因有关。

3.3本研究的局限性及启示 本研究得到了医院和病区护士长的大力支持，项目结束后仍在临床应用与实践，并将应用于电子病历信息化，全院规范使用。但本研究也存在着一些局限性，如持续时间不够长及审查轮数不够；项目设计只在3个ICU中实施，未设对照组行干预效果评价，科学性和严谨性稍有不足。建议在今后的实施中继续使用并形成持续审查过程，以观察后续效果。

4 小结

本研究在循证的基础上将ICU UEX最佳证据应用于临床实践，结果显示，其能降低患者气管插管非计划性拔管的发生率，提高护理人员对高危因素的识别能力，并通过正确的评估方式及有效的预防措施对非计划性拔管事件进行预判和及早干预，以减少不良事件的发生，从而减少患者的痛苦，缩短住院事件和医患纠纷的发生率，保证护理安全，提高护理服务质量和满意度，有利于建立良好的护患关系。