肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤一例

陈玲 张晓云 傅煜东 魏静静

【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02

患者男，50岁。因咳嗽咳痰半月余在2018年3月16日入院。入院时无发热寒战，痰色白、量多，有吸烟史30年，平均30支/日。查体：全身浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称，两肺呼吸音清。胸部CT：右肺下叶外侧基底段胸膜下一不规则结节，可见分叶，边界清晰光滑，较大层面横截面大小9mm×4mm（图1）。临床诊断右肺上叶恶性肿瘤。3月23日行VATS右肺下叶切除术+胸膜烙断术。术中病灶位于右肺下叶外基底段近斜裂处，直径约1.5cm，表面暗红色。病理检查眼观：右肺下叶切除标本，灰白灰红色肺组织一块，大小12×4×1cm，近胸膜系线处见灰白色结节一枚，大小1.2×1×0.8cm，质地中等，切面呈粘冻样。镜下观察：病变边界清，局部形成纤维囊壁结构，原肺泡腔扩张，肺泡腔内充满大量粘液，在粘液背景中见增生上皮组织，排列呈乳头状和腺样结构（图2）。高倍镜下示增生细胞为纤毛柱状细胞、黏液细胞及基底样细胞，3种细胞混合排列呈乳头样结构（图3），乳头表面为纤毛柱状细胞和粘液细胞，局部形成簇状或微乳头状，底层为基底细胞，单层或多层较完整排列在纤维血管轴心表面，肿瘤细胞无异型性，未见核分裂象及坏死，局部见明显纤毛柱状细胞及粘液细胞（图4）。肿瘤周围肺泡腔内见大量黏液（图5）。免疫组织化学结果：AE1/AE3（+）、CK7（+）、TTF-1（弱阳性）（图6）、P63（基底细胞+）（图7）、P40（基底细胞+）、Ki-67（局部5%+）、CK20（-）、CDX2（-）。PCR法检测表皮生长因子受体（EGFR）突变、EML4-ALK融合、ROS1融合、MET突变、BRAF-V600E突变。结果显示肿瘤细胞存在BRAF-V600E基因突变（图8）。病理诊断：（右肺上叶）纤毛黏液结节性乳头状肿瘤。术后随访二年，至今无任何不适。

讨论：肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤（ciliated muconodular papillary tumor，CMPT）是一种罕见的发生在肺外周部的结节性病变，2002年由Ishikawa[1]首次报道。描述为一种由纤毛柱状细胞、黏液细胞和基底细胞增生，三种细胞按不同比例组成的特殊的发生在肺外周部的结节，以乳头状结构和显著的肺泡腔内黏液为特征，并将其命名为CMPT。该病临床上进展较缓慢，根据组织形态学及临床表现，可以认为它是一种良性肿瘤。患者几乎均为东亚人种，常见于中老年人，也可发生于青少年。多伴有吸烟史，一般无症状，少数患者可出现咳嗽。影像学表现为肺外周型小结节，实性或部分实性结节。免疫组织化学表现：纤毛柱状细胞、黏液细胞和基底细胞均可表达TTF-1， p40及p63基底细胞强阳性表达。有研究者[2]对10例CMPT做了分子检测，其中8例检测出基因突变，4例为BRAF-V600E基因突变，1例为BRAF-G606R基因突变，3例检测出EGFR第19号外显子缺失，该作者认为CMPT中驱动基因的高突变率提示其为一种肿瘤性病变而非反应性或化生性病变。本例患者病变发生在肺外周区，组织学表现在大量粘液背景中见乳头状及腺管样增生的肿瘤细胞，肿瘤细胞为纤毛柱状细胞、粘液细胞及基底细胞，细胞温和，无异型性及核分裂。免疫组织化学染色结果显示局灶区增生细胞TTF-1弱阳性，P40及P63基底细胞阳性表达。分子检测结果显示BRAF-V600E基因突变。其临床、病理组织学特征及分子遗传学结果均支持“肺纤毛粘液结节性乳头状肿瘤”的诊断。鉴别诊断：（1）黏液腺癌：肿瘤细胞由特征性杯状细胞和/或柱状细胞组成，伴丰富的细胞内粘液，细胞核小，位于基底，细胞异型性不明显，常呈附壁性生长，亦可排列呈腺管、乳头或微乳头状，缺乏基底细胞及纤毛柱状细胞。（2）胶样腺癌：是以细胞外黏液池为特点，大量的细胞外黏液扩张并破坏肺结构，向肺泡壁浸润性生长，单个或成簇的肿瘤细胞漂浮在黏液中，肿瘤细胞异型性及核分裂不明显，局部呈高柱状沿肺泡壁生长。免疫组化染色通常表達肠道标记物：CK20、CDX2，弱表达TTF-1及CK7。（3）乳头状瘤：乳头状瘤包括鳞状上皮乳头状瘤、柱状细胞乳头状瘤和混合性乳头状瘤，其中混合性乳头状瘤由鳞状上皮和假复层纤毛柱状上皮混合构成。根据目前的WHO分类[3]，肺混合性乳头状瘤被定义为位于主支气管内，是与CMPT位于不同位点的同一实体。

关于CMPT，曾被认为是低度恶性肿瘤，但目前尚无局部复发及远处转移报道，其生物学行为仍需积累更多病例及临床追踪明确。该病的治疗上，以手术切除是首选方案，完整切除可获得较好疗效。该病例较少见，我们对其认识不足，极易与其他恶性肿瘤混淆，尤其在术中冰冻诊断中，掌握其病理特征，进行必要的鉴别诊断意义重大。

参考文献

Ishikawa Y. Ciliated muconodular papillary tumor of the peripheral lung：benign or malignant？ Pathol Clin Med （Byouri-to-Rinsho）2002; 20： 964–965 （in Japanese）.

Kamata T，Sunami K，Yoshida A，et al. Frequent BRAF or EGFR Mutations in Ciliated Muconodular Papillary Tumors of the Lung[J]. Journal of Thoracic Oncology ， 2016 ， 11 （2）

Travis WD，Brambilla E，Burke AP，et al.WHO classification of tumours of the lung，pleura，thymas and heart[M].Lyon：IARC Press，2014