基于Habilitation护理模式提高轻中度阿尔茨海默病患者日常生活能力*

——彭阿丽 王 越 左聪敏 范 静

1 选定课题

全体圈员从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个维度，采用5-3-1打分法，对4个备选主题进行评价，按照得分顺位，选定得分最高的“基于Habilitation护理模式提高轻中度阿尔茨海默病患者日常生活能力”为本期活动主题。据QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：阿尔茨海默病(Alzheimer's Disease，AD)是一种慢性退行性神经系统疾病，临床分为3个阶段：(1)轻度-健忘期；(2)中度-混乱期，生活能力明显下降；(3)重度-极度痴呆期。Habilit-ation护理模式是指通过对轻中度AD患者认知、心理、行为等进行干预，最大限度地保证患者能正常独立生活。根据日常生活能力量表(ADL量表)来判定患者日常生活能力，ADL>23分为认知功能损害，分数越高代表日常生活能力越低，分数降低代表日常生活能力有所提高。

衡量指标：通过临床痴呆评定量表、ADL、MMSE、MocA量表筛选轻中度AD患者。纳入标准：(1)符合2014 NIA-AA阿尔茨海默病指南诊断标准；(2)CDR评分0.5分～2分；(3)文盲 MMSE评分<17分，小学MMSE评分<20分，中学以上MMSE评分<24分。排除标准：(1)急性或亚急性发病；(2)合并肺部感染、脑炎等疾病。轻中度AD患者日常生活能力提高率=轻中度AD患者日常生活能力提高例数÷轻中度AD患者总例数×100%。

选题背景：研究表明，55%的照料者每周照料AD患者的时间≥97h[1-2]。随着病情进展，AD患者可出现不同程度的生活能力下降，严重者将危及生命[3]。据统计，2016年我国60岁以上人群痴呆患病率增长了5.6%，全球平均患病率仅增长1.7%[4]，而我国仅2%的AD患者早期接受过正规护理干预[5]。Habilitation 护理模式通过干预患者的心理、社会、行为等方面，可最大限度地保证患者能正常独立生活[6]。国外研究指出，运动可以改善脑血流，增加海马体积，对AD患者的认知及日常生活能力具有一定改善作用[7]。Habilitation 护理模式中的个性化训练方法体现在运动方式，可通过改善脑血流，减缓海马萎缩，达到认知功能改善的目的，从而提高患者的日常生活能力。据统计，2017年1月-12月空军军医大学唐都医院神经内科共收治轻中度AD患者280例，其中160例日常生活能力伴有不同程度下降，占比为57.14%，亟需改进。

2 活动计划拟定(略)

3 现况把握

3.1 改善前流程分析(图1)

图1 AD患者入院流程

3.2 数据查检

2018年10月7日-9日，圈员在神经内科三病区医办对2018年7月1日-10月9日科室收治AD患者病历资料进行查阅，共收治136例轻中度AD患者，有40例日常生活能力提高，即AD患者日常生活能力提高率为29.41%。

基于Habilitation护理模式，设计“轻中度AD患者日常生活能力未提高原因调查表”，对AD患者日常生活自理能力进行调查并汇总分析数据。其中，日常训练差、用药不规范、心理障碍、行为异常累计百分比达80.32%，根据80/20法则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

经测算，圈能力为85%。根据公式，轻中度AD患者日常生活能力提高率目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=29.41%+(1-29.41%)×80.32%×85%=77.60%。

5 解析

5.1 原因分析(图2～图5)

图2 AD患者日常训练差原因分析

图3 AD患者用药不规范原因分析

图4 AD患者出现心理障碍原因分析

图5 AD患者出现行为异常原因分析

5.2 要因选定

将原因同类项进行合并，由全体圈员予以评分，根据80/20法则，选定要因。

“日常训练差”要因有：宣教流程不完善，缺乏规范化培训，缺乏个性化训练，睡眠障碍，过度看护。

“用药不规范”要因有：缺乏规范化培训，宣教流程不完善，用药依从性差，未24小时陪护。

“出现心理障碍”要因有：环境陌生，睡眠障碍，缺乏沟通交流，未24小时陪护，缺乏规范化培训。

“出现行为异常”要因有：睡眠障碍，宣教流程不完善，未24小时陪护，用药依从性差，环境陌生。

5.3 真因验证

将各项要因汇总为用药依从性差、宣教流程不完善、过度看护、缺乏沟通交流、缺乏个性化训练、未24小时陪护、环境陌生、缺乏规范化培训、睡眠障碍共9项要因，设计真因验证查检表，于2018年10月15日-11月4日跟踪查检轻中度AD患者30例。其中，缺乏规范化培训、宣教流程不完善、缺乏个性化训练、用药依从性差累计百分比达78.38%，为真因。

6 对策拟定

圈员查阅文献，召开头脑风暴会议，广泛拟定对策，采用5-3-1评分法从重要性、可行性、圈能力3方面进行评分，总分120分，根据80/20法则，≥96分为可行对策，见表1。

依据表1，将性质相似的对策进行合并，共整合为4大对策群组予以实施：(1)规范护理流程，定期培训并考核；(2)规范健康宣教流程，丰富宣教形式；(3)制定个性化训练方法，医护患属全员参与；(4)专人负责，保障药物准确使用。

表1 对策表

7 对策实施与检讨

对策一：规范护理流程，定期培训并考核

对策内容：(1)制定医护学习计划，分批次培训Habilitation护理模式及AD指南等知识。(2)规范AD护理流程，结合脑梗塞临床路径拟定轻中度AD临床路径，要求医护人员人人知晓。(3)安排负责人进行考核，考核通过后方可指导患者及家属。(4)每月抽考2名～4名医护人员，考试不合格者继续培训直至达标。

效果：全员考核成绩合格率达100%；轻中度AD患者日常生活能力提高率由29.41%提高到40.6%。

对策二：规范健康宣教流程，丰富宣教形式

对策内容：(1)制定入院宣教流程，患者入院后，由责任护士向患者及照料者介绍环境及注意事项。(2)尊重患者喜好，允许其携带一些熟悉的物品，体现人文关怀。(3)制定AD住院宣教流程及相关知识手册，由责任护士3天内对负责患者及照料者发放知识卡片和播放视频，进行宣教。(4)对长期照料者进行心理疏导，鼓励患者及照料者参与社会性活动。(5)发放生活起居表，指导患者养成良好生活作息习惯，减少白天睡眠时间，确保夜间睡眠质量。(6)每月进行1次AD讲座，使患者及照料者掌握最新AD相关训练方法，并为患者搭建交流平台。(7)建立AD患者微信平台，进行答疑解惑，患者出院后可利用微信群获取延续护理服务。(8)患者出院时发放爱心联系卡，并做好出院指导。

效果：患属健康教育掌握率由76.7%提高至95.4%；轻中度AD患者日常生活能力提高率由40.6%提高到58.7%。

对策三：制定个性化训练方法，医护患属全员参与

对策内容：(1)患者入院当天，告知照料者尽量维持患者自主生活能力。(2)患者入院第2天进行生活自理能力训练，医护人员反复指导。(3)根据患者病情制定个性化训练方法，包括记忆、自我认知、智力、思维、语言表达能力、注意力及感觉等，并制定查检表，安排专人全程指导。(4)动态评估患者病情，及时改进训练方法。(5)每周检查患者落实情况，每月汇总存在问题并制定改进措施。(6)出院填写训练对比表，改进训练方式。

效果：轻中度AD患者日常生活能力提高率由58.7%提高到70.3%。

对策四：专人负责，保障药物准确使用

对策内容：(1)专人收治，规范用药管理。(2)抗胆碱酯酶药统一更换为新型贴剂，并制定使用流程及方法。(3)责任护士为患者及照料者详细介绍药物的作用及副作用，并发放贴剂使用日记，指导填写，定期检查。(4)睡眠障碍者可遵医嘱给予镇静、安神类药物，精神障碍者服用抗焦虑、抑郁药物，针对症状给予适当药物干预。(5)按时按量为患者发放口服药，并监督其服药。(6)患者出院时由责任组长发放评估手册，并教会照料者正确填写。

效果：贴剂正确使用率达100%；轻中度AD患者日常生活能力提高率由70.3%提高到79.2%。

8 效果确认

2018年11月25日-2019年2月26日病区共收治轻中度AD患者125名，其中99名患者日常生活能力量表(ADL)分值下降，生活自理能力有所提高，提高率为79.2%，目标达成率为103.3%，进步率为169.3%。同时，通过活动开展，优化了轻中度AD患者住院流程，降低了患方经济负担，提高了患方满意度。此外，圈员在解决问题能力、团队凝聚力、品管手法运用、和谐度、积极性、沟通协调能力等方面也得到显著提升。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共形成标准化作业书5项：(1)轻中度AD患者住院整体护理流程；(2)AD患者入院病情评估流程；(3)轻中度AD患者健康教育流程；(4)轻中度AD患者个性化训练流程；(5)轻中度AD患者贴剂使用流程。参照科室原有脑梗塞临床路径，修订轻中度AD患者临床路径医疗、护理规范，并在临床推广使用。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

表2 活动检讨与改进

下一期活动主题：构建AD患者多靶点治疗结合认知保健APP护理模式。