缩短急性缺血性脑卒中患者DRT时间

——柏 杨 陈 锦 黄 鹂 陈 健 资文杰 廖通权

1 主题选定

全体圈员对急性缺血性脑卒中患者的救治全流程进行梳理，共列出16个重要问题，首轮通过多重投票法确定4个候选主题；再采用共识标准法，依据重要性、迫切性、可行性、圈能力4个维度[1]进行主题评价，确定本期活动主题为：缩短急性缺血性脑卒中患者到院至血管再通时间。

名词定义：急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)是指各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。到院至血管再通时间(Door to Recanalization Time,DRT)即就诊至动脉置鞘时间和动脉置鞘至血管再通时间的总和[2]。

纳入标准：(1)急性缺血性脑卒中患者，年龄>18岁；(2)CT排除脑出血、蛛网膜下腔出血；(3)CTA证实头部大血管闭塞；(4)大血管闭塞时间24h内；(5)患者或法定代理人签署知情同意书。

排除标准：(1)活动性出血或已知有明显出血倾向者；(2)严重心、肝、肾功能不全者；(3)血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；(4)药物无法控制的严重高血压患者；(5)24h内再次血管内治疗患者。

衡量指标：AIS患者机械取栓DRT时间中位数M(IQR)。

监测指标：(1)AIS患者机械取栓后再通比率=AIS患者机械取栓后再通例数/AIS患者机械取栓例数×100%；(2)AIS患者机械取栓后5日～7日神经功能评分(NIHSS评分)；(3)AIS患者机械取栓后90日良好预后比率=AIS患者机械取栓后90日mRS 0分～2分例数/AIS患者机械取栓总例数×100%。

选题背景：脑卒中是一种高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的急性脑血管疾病。全球疾病负担研究显示，卒中是仅次于缺血性心脏病的全球第二大死因，也是第二大致残原因；在我国，其也是居民死亡原因的首要因素，是成年人致残的主要原因[3-4]。我国每年卒中医疗费用为400亿元，是心血管疾病医疗费用的10倍[5]。在急性卒中患者中，急性缺血性卒中约占70%～80%[6]。AIS超早期治疗的关键是早期的血运重建，其中包括静脉溶栓和血管内治疗。AIS的静脉溶栓及血管内治疗的超早期治疗具有显著时间依赖性(静脉溶栓<4.5h；血管内治疗<6h，少数可延长至24h)，治疗越早，患者获救机会越大，风险越小[7]。2015年中华医学会神经病学分会发布的DRT时间要求为<210分钟[8]，2018年中国卒中学会发布的DRT时间要求为<120分钟[9]。通过基线调查发现，陆军军医大学第二附属医院DRT时间为177分钟，亟待改进。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 改善前AIS患者血管内治疗流程分析

脑卒中院内救治与卒中类型和发病时间密切相关，在判断是出血还是缺血后，患者救治可能采取静脉溶栓、血管内治疗等。通过流程梳理，绘制流程图，AIS患者从到院至血管再通的救治流程共有7个环节(图1)。通过现场7大作业环节和17个作业步骤的时间采集，绘制出箭条图(图2)。

图1 改善前AIS患者血管内治疗流程图

图2 改善前AIS患者血管内治疗箭条图

3.2 现状查检

(1)调查方法。按照“三现”原则，运用“卒中云桥”信息平台，根据“AIS患者绿色通道时间节点控制伴行记录表”，对AIS患者院内救治各作业步骤耗时进行统计。现场查检70名患者。

(2)调查内容。AIS患者DRT，AIS患者血管内治疗各时间段耗时，各作业环节及步骤耗时，AIS患者血管再通率，AIS患者血管内治疗后5天～7天神经功能评分，治疗后90日临床功能预后mRS(0分～2分)等。

(3)数据收集时间。2018年1月23日-4月26日。

(4)调查结果。DRT中位耗时177分钟，AIS患者血管再通率78.6%，AIS患者血管内治疗后7日神经功能改善27%，治疗后90日临床功能预后mRS(0分～2分)26%。影像学检查时间不合格、医患沟通时间不合格、血管内治疗时间不合格三者累计百分比达74.72%。细分此3个环节各步骤耗时发现，影像检查时间、介入术前谈话时间、图像重建时间、血管再通时间是耗时最长的节点，依据80/20法则，把影像检查耗时长、医患沟通耗时长、血管再通耗时长作为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值设定：AIS患者到院至血管再通时间由177分钟缩短至120分钟。

设定理由：根据中国卒中学会相关指南[9]要求，AIS患者DRT应<120分钟。

5 解析

5.1 原因分析(图3～图5)

图3 影像检查耗时长原因分析

图4 医患沟通耗时长原因分析

图5 血管再通耗时长原因分析

5.2 要因确认

全体圈员采用特性要因评价表，对末端原因进行重要程度评分。总分60分，按照80/20法则，≥48分为要因。

选定“影像检查耗时长”要因为：技师到位不及时，图像处理复杂，遗漏上传，操作步骤多，设备未及时维护保养。

选定“医患沟通耗时长”要因为：未进行预沟通，无法决策，缺乏沟通标准，未考虑患方沟通需求。

选定“血管再通耗时长”要因为：应急处置预案不完善，手术方案选择单一，不恰当的班次安排，耗材更新不及时。

5.3 真因验证

采用5W2H法，遵循“三现”原则，设计真因验证查检表，对选定要因进行验证。

设备未及时维护保养定义为对放射科影像设备保养记录本进行查检，查看有无保养记录。查阅2018年1月1日-5月21日的检查设备维保记录58项，均有保养记录，且无内容欠缺。此为非真因。

不恰当的班次安排定义为急诊团队排班记录中出现同一急诊介入小组连续值班的情况，或节假日未安排急诊团队值班。查阅2018年4月30日-5月13日急诊介入团队排班表，不存在连续值班情况，节假日均有值班安排。此为非真因。

应急处置预案不完善定义为检查介入室在停电、火灾等风险管理和介入手术操作方面的应急处理预案制定和演练情况或处理记录。查阅介入室管理手册1本、介入手术操作手册及预案1本，有针对各种术中特殊状况的预案文件并附有演练记录。此为非真因。

其他真因验证制作“影响DRT各环节耗时真因查检表”进行现场查检，其中，图像处理复杂、操作步骤多、手术方案选择单一、耗材更新不及时、未进行预沟通、缺乏沟通标准6项要因累计百分比达83.89%，依据80/20法则，判定为真因。

6 对策拟定

针对6项真因，12名圈员采用5-3-1评分法，从可行性、经济性、圈能力3方面进行评分，根据80/20法则，总分大于144分且获得上级批准同意的对策纳入实施对策。将所有实施对策整合为3大对策群组予以实施，因改善对策针对不同的时间节点，故选择同步实施。见表1。

表1 对策拟定表

7 对策实施与检讨

对策一：运用人工智能技术，实现“精准高效影像评估”

对策实施：(1)安装、调试Rapid卒中影像分析系统，制定操作流程，并对影像医师进行培训，促其熟练操作该系统。(2)借助Rapid卒中影像分析系统，实现一站式完成图像获取、传输、重建任务，对输出核心梗死灶、缺血半暗带体积、ASPECTS评分进行精准、量化评估，同时进行医师结果判读和决策培训。

效果：影像学检查耗时由39.2min缩短至14.8min，影像评估准确率由91.3%提升至96.2%。

对策二：创新知情同意模式，实施“全程标准有效沟通”

对策实施：(1)采用精益方法进行流程分析，医生全程伴行，使医患沟通由“串联”变“并联”。(2)依据艾宾浩斯遗忘曲线原理，对家属进行预期和风险管理，将原有影像检查报告出具后再告知患者家属手术治疗方案的“终末谈话”，改变为在神经内科急诊评估和处置结束转运途中、影像检查报告出具后两个时机告知患者相关事项，建立了首诊接诊宣教、治疗决策沟通的全程化标准化机制。(3)采用标准化的SBAR沟通方式，建立卒中救治知情同意5项标准及模板，并拍摄沟通标准化视频，使家属快速知情同意。(4)成立重庆市卒中急救协作联盟，依托基层医院建立卒中救治紧密型医联体。

效果：医生告知手术方案到家属签字时间由20.5min缩短至8.0min。

对策三：构建血管再通方案，开辟“多模式急救新通道”

对策实施：(1)成立临床研究中心，启动急性缺血性卒中技术多中心临床研究。(2)针对大负荷血栓取栓探索更适合的联合抽吸取栓治疗方式。一是由近端到远端，采取渐进式方式，逐步清除血栓，以有效减少栓子逃逸，避免原位狭窄斑块受损；二是外接压力泵，启动脉冲式抽吸，增加抽吸频率，以避免持续性压力所至血管损伤。同时，建立健全联合抽吸取栓技术标准、诊疗方案。

效果：患者动脉置鞘至血管再通耗时由80min缩短至61min，血管再通率由78.6%提升至96.2%。

8 效果确认

数据统计表明，对策全部实施后，DRT中位耗时113分钟，AIS患者血管再通率为96.2%，AIS患者血管内治疗后7日神经功能改善率为41%，治疗后90日临床功能预后mRS(0分～2分)为61.8%。

通过对比改善前后数据，DRT中位时间、血管再通率、治疗后7日神经功能改善、治疗后90日临床功能预后mRS(0分～2分)的差异均有统计学意义(P<0.001)。同时，全体圈员在责任心、凝聚力、品管手法等方面均有一定程度的提升。

9 标准化

经效果确认，将有效对策进行标准化，共制定卒中绿色通道规章制度4项以及介入手术方案选择标准化操作程序、Rapid卒中影像标准化操作程序、医患沟通标准化操作程序7项。

10 检讨与改进

本次活动中，圈员从AIS患者急需解决的问题着手，运用循证医学和科学管理方法，有效降低了AIS患者DRT时间，降低了卒中患者致残率，提高了患者生活质量。但也有部分患者因院外耽误时间长、错过救治时间失去治疗机会。下一步将就这一问题扩展院前、院外相关工作，拟推动三级医院-二级医院-社区卫生服务中心-家庭脑卒中防治“四级”管理。

下一期活动主题：整合家庭医生签约服务下的脑卒中区域管理模式及运行路径研究。