婴幼儿乳糖不耐受的病理机制及诊疗研究进展

白云昇

摘  要：乳糖不耐受是儿科临床常见病，受近年来我国居民生活方式、饮食习惯、生存环境改变，以及二胎政策开放影响，该疾病临床发病率逐年升高。婴幼儿乳糖不耐受是指婴幼儿体内乳糖缺乏，影响食物中乳糖消化吸收，继而引起非感染性腹泻的一种疾病，严重时还可发展为慢性腹泻，致婴幼儿营养缺乏，影响生长发育。因此了解婴幼儿乳糖不耐受的病因病机，及早诊断与干预治疗，对患儿意义重大。本文主要从婴幼儿乳糖不耐受的病因与基因学研究、病理机制、临床表现及类型、诊断鉴别和治疗方法等几个方面对其展开综合分析，现综述如下。

关键词：婴幼儿;乳糖不耐受;病理机制;诊疗研究

中图分类号：R725.7    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2020）-11-0009-03

哺乳动物乳汁中双糖碳水化合物占极大比例，其中以人乳中含量最高，约占7.2g/100mL。乳糖是双糖碳水化合物其中之一，主要负责为婴幼儿提供能量，还是婴幼儿脑部发育的必需物质，婴幼儿摄入乳糖后，小肠黏膜上皮细胞绒毛刷状缘会分泌大量乳糖酶，将乳糖进行分解，最终转化为葡萄糖和半乳糖，继而经过细胞主动转运吸收[1]。人体乳糖酶缺乏可导致乳糖不耐受，影响小肠消化和摄入乳糖，即乳糖吸收不良，主要表现为腹痛、腹泻、腹胀等症状。低龄儿童身体机能不完善，各系统器官功能不全，更容易发生乳糖不耐受，若未及时诊治，将严重影响其生长发育[2]。随着近几年医学技术发展，临床医师和营养学专家对婴幼儿乳糖不耐受疾病都展开更加深入的探索研究，其发病机制和诊疗方案也受到广泛关注和重视。本研究主要从下文几个方面对婴幼儿乳糖不耐受症进行深入分析，以供后续研究参考借鉴。

1  婴幼儿乳糖不耐受的病因与基因学研究

现阶段研究表明[3]，婴幼儿乳糖不耐受的主要原因与机体乳糖酶缺乏有关。临床根据具体病因，将婴幼儿乳糖不耐受大致分为四种类型：①先天性乳糖酶缺乏。此病症属于遗传病类型，具体机制尚在研究中，可能与乳糖酶基因突变有关。先天性乳糖酶缺乏较为罕见，通过对特殊病例研究发现，先天性乳糖酶缺乏患儿小肠中乳糖酶数量基本为零，出生后短期即可发病，首次食奶后即有明显腹泻症状，严重时还可导致脱水和电解质缺失，甚至威胁生命安全，此类患儿需终身避免食用含乳糖食物[4]。②发育性乳糖酶缺乏。此病症在早产儿群体中较为多见，又被称为相对乳糖酶缺乏症。早产儿因小肠菌群发育不完善，容易出现乳糖酶缺失或活性不足，加上出生后感染风险较高，后续喂养期间更容易发生各种胃肠道症状，如恶心呕吐、腹胀腹泻、胃潴留等，继而引起患儿乳糖不耐受[5]。但发育性乳糖酶缺乏多为暂时性，随着新生儿肠道逐渐发育，乳糖酶数量、活性都会有所提升，乳糖不耐受症状也相应改善。③继发性乳糖酶缺乏。此病症通常由其他疾病影响，导致患儿出现暂时性乳糖酶缺乏，多为小肠黏膜疾病或全身心疾病，如胃肠道感染、慢性腹泻、手术损伤、营养不良、免疫缺陷等疾病，均有几率引发小肠黏膜上皮细胞刷状缘受损，引起继发性乳糖酶缺乏。在任何年龄段均有概率发生，但婴幼儿发生率明显跟高[6]。④原发性乳糖酶缺乏。此病症相较于上述几类，发病率更高，又可称为成人性乳糖酶缺乏。乳糖酶基因多态性在婴儿期表现较为隐匿，2岁以后随年龄不断增长，乳糖酶活性逐渐下降，乳糖不耐受症状逐渐加重，我国儿童原发性乳糖不耐受患病率最高可达到30%。

2  婴幼儿乳糖不耐受的病理机制分析

小肠上皮细胞刷状缘是分泌乳糖酶的主要場所，当人体进食后，小肠上皮细胞刷状缘分泌的乳糖酶会将饮食中的乳糖水解为葡萄糖和半乳糖，然后吸收进入血液，再通过小肠上皮细胞转运至空肠和回肠进行吸收。乳糖酶的数量和活性，直接影响乳糖的消化和吸收效率，当出现乳糖酶缺乏时，小肠不能及时有效地消化摄入的乳糖，则出现乳糖吸收不良症状，若期间出现各种临床症状，即诊断为乳糖不耐受[7]。乳糖酶缺乏患者中约有20%左右存在乳糖不耐受症状，且受个体差异影响，乳糖不耐受患者表现的临床症状也有明显差异，不耐受严重程度还与残余乳糖酶活性、进入肠道乳糖量、胃排空速率、肠的入场转运时间、肠道细菌发酵乳糖能力等因素有关，因此也可得出乳糖不耐受患者乳糖酶缺乏程度与临床症状并不一致[8]。

3  婴幼儿乳糖不耐受的临床表现

婴幼儿乳糖不耐受因病因差异，临床表现多样，且持续时间以及严重程度也不尽相同，具体分为以下几个类型：①消化道表现。因乳糖酶缺乏或活性降低，大量无法吸收乳糖潴留肠腔，导致内容物渗透性增高，水分潴留，引发渗透性腹泻，患儿表现为大便异常，呈稀糊状或蛋花汤样，夹杂泡沫、奶块，有酸臭味，严重时每日腹泻10余次。其次进入结肠无法被吸收的乳糖，受到结肠内细菌酵解，产生气体刺激肠壁，可引起消化道症状腹胀，如嗳气、恶心、腹痛等。患儿一般排便前哭闹不适，排便后有所改善，尤其在食奶后表现突出[9]。此外，小肠黏膜通透性增加还会增大细菌病毒侵入几率，严重时可引发肠道感染。②消化道外表现。无法消化的乳糖进入结肠后，经细菌酵解还可产生毒性代谢产物改变细胞间信号传导机制，引发部分全身症状，如头痛、抑郁、注意力和记忆力下降、口腔溃疡、心律失常等。③远期影响。腹泻和其他全身症状是婴幼儿乳糖不耐受最典型表现，若期间未接受有效诊治，部分患儿可能出现恶化，发展为慢性腹泻，随病程不断加重可引发低钙、低锌、微量元素缺乏、水电解质紊乱、贫血、营养不良等合并症，甚至危及患儿生命安全[10]。

4  婴幼儿乳糖不耐受的诊断和鉴别方法

乳糖酶缺乏的诊断方法包括：①临床诊断，主要通过测定患者进食负荷剂量乳糖，观察胃肠道反应，应用症状反应计分作出诊断。这种诊断方法具有一定主观性，并不适用于无法表达自身状态的婴幼儿[11]。②空肠黏膜活检与测定乳糖酶含量检测。此方法是直接取患者小肠黏膜细胞进行组织活检，分析乳糖酶活性。此检测方法最为直接可靠，但具有侵入性，实际操作难度较高，因此在临床中使用受限，并不适用于婴幼儿。③快速乳糖测定法、此方法通过内镜取患者小肠上皮黏膜细胞，进行快速乳糖酶测定，具有较高的准确性、敏感度和特异度，缺点是同样具有侵入性，不适用于婴幼儿[12]。④乳糖耐量试验。乳糖耐量试验又分为血葡萄糖测定、血半乳糖测定、尿半乳糖测定、粪便乳糖测定、粪便pH测定等几类检测方法。其中血葡萄糖测定、血半乳糖测定都需频繁采血，或口服乙醇乳糖，实施略困难，并不适用于婴幼儿。尿半乳糖测定具有无创、操作简单、便捷等优势，且具有较高的敏感度和特异度，近年来在临床中的应用越发广泛，检测效果也得到临床医护人员的认可。粪便乳糖测定受饮食因素影响较大，具有一定主观性，不适用于新生儿。粪便pH检测虽然操作简单，易于接受，但同样容易受到各种因素干扰，误差较大[13]。⑤氢气呼气试验和C/T-13190基因检测。这两种方法在临床上应用较少，且因婴幼儿的特殊性，同样不适用。⑥婴幼儿乳糖不耐受的鉴别。婴幼儿乳糖不耐受要注意与牛奶过敏鉴别，两者症状类似，不易区分，但牛奶过敏者普遍伴有外周血嗜酸细胞增高症状，可作为鉴别区分参考。

5  婴幼儿乳糖不耐受的治疗方法

婴幼儿乳糖不耐受治疗主要以缓解症状，预防继发，抑制相关并发症为主，具体治疗方法分为以下几方面：①饮食治疗。根据病情严重程度，对乳糖不耐受患儿施以无乳糖配方、低乳糖饮食，调整日常饮食内容。但需要注意乳糖含量会影响钙吸收，长期钙吸收下降会继而影响骨代谢，增加骨质疏松发生风险;另外，人体钙平衡被打破，还会进一步限制蛋白质摄入及维生素的吸收，引起其他相关疾病，因此饮食治疗过程中要注意为患儿定时补充钙、维生素D、磷等必需物质。通过调整饮食习惯，使用发酵乳代替鲜乳，搭配其他事物能延缓肠道排空[14]。②药物治疗。乳糖酶在植物、真菌、细菌和哺乳动物肠道中普遍存在，补充乳糖酶是当前治疗婴幼儿乳糖不耐受最理想的方法，疗效显著且无不良反应。患儿不需要改变原有饮食结构，只需正常食用母乳，即可从中获得有益养分[15]。但通过研究发现，乳糖酶作用受多项因素影响，如剂量、酶含量、活性时间、食物影响、胃内pH等，都可能影响乳糖酶治疗效果，导致该治疗方法成本较高，也是限制乳糖酶治疗的主要原因[16]。③益生菌，常用治疗乳糖不耐受的益生菌包括双歧杆菌、乳酸杆菌、链球菌等，是采用活菌的形式对人体菌群进行补充，通过改善人体肠道微生物环境，对宿主产生积极影响。使用益生菌治疗乳糖不耐受，具体作用机制可能是益生菌中含有β-半乳糖苷酶，能起到消化乳糖的作用，继而延缓胃排空速率，减慢肠转运时间，最终改善肠道环境，提高代谢效率[17]。④ 基因治疗。基因治疗顾名思义，是应用基因工程技术直接生产乳糖酶为患儿进行补充，是一种根本上解决婴幼儿乳糖酶缺乏的措施，尤其是治疗先天性乳糖酶缺乏患儿效果显著，但此项技术仍处于研发改进阶段，期待后续能有重大突破[18]。⑤中医药治疗。我国古代中医资料对乳糖不耐受并没有明确记载，根据近年来我国中医科研人员不断深入研究，认为乳糖不耐受主要与机体脾失健运、湿邪内困相关，根据中医辨证施治原则对患儿展开治疗，可取得一定效果[19]。相关文献记载，使用葛根芩连汤辩证加减治疗婴幼儿乳糖不耐受，能降低肠道乳糖水平，改善糖源性腹泻症状;此外，中医推拿、针刺穴位等特色疗法配合去乳糖饮食疗法治疗婴幼儿乳糖不耐受，同样能有效改善患儿腹泻、恶心、腹胀等临床症状[20]。由此可见，中医诊疗方法多种，具有一定效果，且无副作用，值得临床进一步探索研究。

6  小结

乳糖不耐受严重影响婴幼儿和成人身心健康，是引发婴幼儿腹泻相关疾病的主要原因之一。目前临床治疗婴幼儿乳糖不耐受多采用改变饮食结构、服用乳糖酶、益生菌等方法，具有一定效果，基因治疗虽然效果显著，但治疗费用昂贵，且技术有限，临床应用受限。目前西医治疗乳糖不耐受，多采用常规补液和对症治疗，相对中医疗法多种多样，效果肯定且无副作用，具有一定优势，但目前中医对本病尚无规范化诊治标准，且治疗机理尚有不足，也无法获得大范围推广。由此可见，国内对婴幼儿乳糖不耐受的临床认识有待提高，有必要进行更加深入的探索研究，寻求更加精确、安全、快速的诊断和治疗方法，尤其需要寻找一种适用于基层医疗单位的初筛方法，提高婴幼儿乳糖不耐受诊断效率，保障患儿诊疗安全。总之，婴幼儿乳糖不耐受病症仍有待科研人员不断深入研究，进一步规范准确的诊断治疗方法，提高诊疗质量。

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