应用胰岛素治疗新诊断2型糖尿病住院患者的临床特征：基于真实世界数据的分析

张智慧，陈明云，柯蒋风，李连喜

糖尿病是临床上常见的慢性病，据统计，2017年全球有4.51亿（18～99岁）糖尿病患者，到2045年，预计将增加至6.93亿[1]，这成为人们日益关注的公共卫生问题。在我国，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占所有类型糖尿病的90%以上[2]。T2DM的治疗包括饮食与运动干预、口服降糖药物及胰岛素（包括胰岛素类似物）治疗等。其中胰岛素治疗是目前控制糖尿病的重要手段之一[3]，但何种临床特点的糖尿病患者需要胰岛素治疗，尤其是新诊断T2DM患者胰岛素的临床使用情况及其影响因素目前研究较少。因此，本回顾性队列研究以新诊断T2DM患者为研究对象，调查新诊断T2DM患者胰岛素（包括胰岛素类似物）的使用情况，并基于真实世界数据分析新诊断T2DM患者使用胰岛素治疗的影响因素，分析使用胰岛素治疗的新诊断T2DM患者的临床特征，从而为临床医生在T2DM患者中合理使用胰岛素提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年5月，回顾性分析2007年1月—2009年6月在上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科住院的628例新诊断T2DM患者的临床资料。纳入标准：（1）新诊断T2DM，诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，排除其他类型糖尿病，无糖尿病病史[4]；（2）患者治疗方案明确。排除标准：（1）临床资料不全；（2）伴急性心肌梗死、脑梗死等糖尿病严重合并症；糖尿病急性并发症如糖尿病高渗性昏迷等。基于真实世界环境，新诊断T2DM患者使用胰岛素治疗的标准：（1）有明显高血糖症状；（2）无明显诱因出现体质量下降；（3）伴发酮症[3]。本研究经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会审核批准。

本文要点：

本研究以新诊断T2DM患者为研究对象，在真实世界环境中分析使用胰岛素治疗T2DM患者的临床特征，结果显示国内新诊断T2DM住院患者的胰岛素使用比例较高，提示国内糖尿病患者诊断晚，确诊时血糖高导致胰岛素使用比例较高。男性、血糖水平高、胰岛功能差是新诊断T2DM患者使用胰岛素的独立影响因素，提示临床医生在制定新诊断T2DM患者降糖治疗方案时，应多关注患者的血糖水平和胰岛功能，对于血糖水平高、胰岛功能差的T2DM患者应尽早启动胰岛素治疗，以最终改善预后。

1.2 研究方法 本研究为回顾性队列研究，根据临床医生开具的治疗方案中是否包含胰岛素（包括胰岛素类似物）将患者分为两组：不使用胰岛素组（194例）和使用胰岛素组（434例）。收集患者详细的临床资料，包括年龄、性别、高血压病史、肥胖病史、体格检查及实验室检查指标。体格检查项目包括身高、体质量、腰围、臀围、血压，腰臀比=腰围/臀围，体质指数（BMI）=体质量/身高2。根据WHO设定的亚太标准，肥胖定义为BMI＞25 kg/m2[4]。高血压定义为在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa）和 /或舒张压≥ 90 mm Hg[5]。实验室检验指标：患者禁食至少8 h后，清晨抽取空腹与餐后2 h的外周静脉血。采用氧化酶法测定空腹血糖、餐后2 h血糖；采用日立生化自动分析检测仪酶法检测空腹C肽、餐后2 h C肽、糖化白蛋白（GA）、血肌酐（Scr）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）；采用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c）；尿微量白蛋白定义为患者住院期间3个独立清晨尿液样本微量白蛋白的平均值[6]；计算估算肾小球滤过率（eGFR），eGFR=175×Scr-1.234×年龄-0.17（9女性×0.79）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对数据资料进行分析。对计量资料进行正态分布检验，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析新诊断T2DM患者使用胰岛素的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和胰岛素使用情况 628例新诊断T2DM住院患者，女219例（34.9%），男409例（65.1%）；有高血压病史者253例（40.3%）；有肥胖病史者288例（45.9%）；使用胰岛素治疗者434例（69.1%），不使用胰岛素治疗者194例（30.9%）。在女性患者中，使用胰岛素治疗者141例（64.4%）；男性患者中使用胰岛素治疗者293例（71.6%）。

2.2 两组新诊断T2DM住院患者临床资料比较 两组新诊断T2DM住院患者高血压病史和肥胖病史占比、腰围、BMI、空腹血糖、空腹C肽、餐后2 h C肽、GA、Scr、ALT、HbA1c、尿微量白蛋白、eGFR水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者年龄、性别、腰臀比、血压、餐后2 h血糖、AST水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 新诊断T2DM住院患者胰岛素使用情况影响因素的多因素Logistic回归分析 以本研究中新诊断T2DM患者的年龄、性别（赋值：女=0，男=1）、高血压病史（赋值：否=0，是=1）、肥胖病史（赋值：否=0，是=1）、腰围、腰臀比、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹C肽、餐后2 h C肽、GA、Scr、ALT、AST、HbA1c、尿微量白蛋白、eGFR（符合正态分布以实际值纳入，非正态分布经lg转换后纳入）为自变量，以是否使用胰岛素为因变量（赋值：否=0，是=1）进行多因素Logistic回归分析，结果显示性别、餐后2 h血糖、餐后2 h C肽、HbA1c水平是新诊断T2DM患者是否使用胰岛素的影响因素（P＜0.05，见表2），男性、餐后2 h血糖升高、餐后2 h C肽水平降低及HbA1c水平升高的患者使用胰岛素的风险更高。

表1 两组新诊断T2DM患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between newly diagnosed T2DM inpatients with insulin therapy and those without

表2 新诊断T2DM住院患者胰岛素使用情况影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of insulin use in newly diagnosed T2DM inpatients

3 讨论

T2DM患者的胰岛细胞功能障碍随着病程的延长常进行性加重，后期单纯使用口服降糖药物常不能有效控制血糖，需要胰岛素来控制血糖。多达40%～80%的T2DM患者在糖尿病诊断后10年内需要胰岛素治疗以达到理想的血糖控制[7]。由于T2DM患者后期易合并多种慢性并发症或伴发其他代谢性疾病，病情较为复杂，导致胰岛素的使用情况受较多混杂因素影响，所以本研究选取了新诊断T2DM患者作为研究对象，在真实世界环境中分析使用胰岛素治疗T2DM患者的临床特征，为临床医生合理使用胰岛素提供临床依据。

LOSADA-GRANDE等[8]从西班牙初级保健研究开发信息系统数据库中选取2006—2013年新诊断T2DM患者作为研究对象，结果显示只有6%的患者使用胰岛素治疗。另一项来自日本的研究对由Medical Data Vision Co.，Ltd（MDV）提供的自动健康记录数据库中T2DM患者的资料进行整理分析，发现2008—2014年使用抗高血糖药物的T2DM患者中，有22.2%使用了胰岛素[9]。美国一项研究调查美国2009年行为风险因素监测系统中年龄≥18岁的糖尿病患者，结果显示使用胰岛素治疗的T2DM患者占24.8%[10]。本研究结果显示新诊断T2DM患者胰岛素使用率为69.1%，高于国外调查结果，这可能是因为本研究人群为住院T2DM患者，病情相对较重，血糖相对较高。但另一方面，较高的胰岛素使用比例也提示我国存在T2DM确诊时间晚、起始治疗晚。有调查显示我国T2DM新发患者人群数量大，超过1/4患者在糖尿病诊断时存在血糖水平较高的临床特点[11]。因此，糖尿病的早期诊断、早期防治至关重要，应加强糖尿病的防治宣教，早期发现糖尿病并及时合理治疗，从而改善糖尿病预后、减少患者慢性并发症的发生风险。

本研究结果表明，男性、血糖水平高、胰岛功能差是新诊断T2DM患者使用胰岛素的独立影响因素。若患者胰岛功能差，则内源性胰岛素分泌不足导致血糖明显升高，此时一般需要胰岛素治疗才能获得理想的血糖控制。目前多项指南中胰岛素使用指征也以血糖水平和胰岛功能作为重要依据。如《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》指出，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早开始胰岛素治疗[3]；美国临床内分泌学家协会的T2DM管理指南认为，HbAlc＞9%且有症状的新诊断T2DM患者即可给予胰岛素治疗[12]。选择合适的胰岛素干预时机对新诊断T2DM患者尤为重要，尽早控制血糖，可以减少代谢记忆效应带来的远期慢性并发症发生风险。因此，临床医生在制定新诊断T2DM患者降糖方案时，应多关注患者血糖水平和胰岛功能，对血糖水平高、胰岛功能差的T2DM患者应尽早启动胰岛素治疗，以控制血糖改善预后。

另外，越来越多的证据表明，性别差异在许多非传染性疾病的流行病学、病理生理学、治疗和预后中十分重要[13]，有研究显示在白种人中，糖尿病前期的男性和女性胰岛素抵抗程度不同，女性胰岛素敏感性更好[14]。本研究发现男性糖尿病患者使用胰岛素比例更高，是否与男性糖尿病患者胰岛素敏感性差有关，值得进一步研究。故在临床上应关注性别差异对糖尿病治疗效果的影响，性别对胰岛素使用的影响也需要进一步探索。

本研究也存在部分不足。首先，本研究为回顾性研究，缺乏进一步的随访数据，如有随访可反证临床医生对新诊断T2DM患者胰岛素治疗的决策是否恰当。其次，本研究选用了十年前的患者数据，在这期间，新降糖药物临床应用等因素可能会影响胰岛素的使用情况，考虑到这些问题，本研究选取新诊断T2DM患者且使用近些年无较大变化的临床指标来进行分析，已尽量减少了这些因素的影响，且国内学者近期的一项研究显示T2DM住院患者胰岛素使用率为65.83%[15]，与本研究结果相近，再次说明本研究结论仍具有较高的参考价值。研究对象为住院患者，存在一定的局限性，今后可扩大人群范围进行前瞻性研究，从而得到T2DM患者更全面的胰岛素使用情况，为临床医生在T2DM患者中合理使用胰岛素提供更多可靠的临床依据。

综上所述，国内新诊断T2DM住院患者的胰岛素使用比例较高，提示国内糖尿病患者诊断晚，确诊时血糖高导致胰岛素使用比例较高。另外，男性、血糖水平高、胰岛功能差是新诊断T2DM患者使用胰岛素的独立影响因素。本真实世界研究结果提示临床医生在制定新诊断T2DM患者降糖治疗方案时，应多关注患者的血糖水平和胰岛功能，对于血糖水平高、胰岛功能差的T2DM患者应尽早启动胰岛素治疗以最终改善预后。

本文无利益冲突。