农村分级诊疗实施过程中存在的问题及对策研究——基于清水县的调查

刘 畅，陈思明，顾星娜，唐学丽，段爱丽，谢雅歌

甘肃农业大学 管理学院，甘肃 兰州 730000

由于我国人口老龄化问题，出现了人们对医疗需求日益增加的情况，导致医疗资源利用率低下、医疗资源覆盖面狭窄、医疗资源分配不均以及高端医疗资源紧缺等问题，为此国家提出分级诊疗制度并设立了试点城市。根据国务院《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求在70%左右的地市开展分级诊疗试点的改革举措。清水县2016年推行分级诊疗试点。本次研究选择清水县作为调查研究区域进行问卷调查和访谈，以深入分析农村分级诊疗政策实施中存在的问题。共发放150份问卷，收回130份问卷，回收率约为86.7%，有效问卷为119份，有效回收率约为91.5%。

一、清水县农村分级诊疗现状

2016年，天水市清水县被列为结核病分级诊疗试点，清水县建立全面的工作机制，采取有效措施提高医疗服务水平和患者满意度，积极落实试点任务。[1]根据调查，清水县有三家公立医院：人民医院、中医医院和妇幼保健站。2016年，甘肃省开始制定新型农村合作医疗分类诊疗报销政策。很明显，如果患者没有按照分类诊疗制度接受医疗，新农合原则上不予报销。如果患者坚持要求转诊并按规定办理相关手续，五分之一将在2016年获得报销，2017年后不予报销。甘肃省也规定医疗机构不能随意将病人转移出去。属于同级疾病分类诊疗的患者随意转出的，医疗机构应当承担相应的责任费用。（县级1 000元/例、乡级300元/例）。[2]2016年，清水县人民医院重新建立首诊负责制。为解决“看病难看病贵”的问题做出巨大贡献。清水县于2019年5月20日开通居民电子健康卡，有利于落实分级诊疗制度。

二、农村分级诊疗实施过程中存在的问题

（一）农村基层医疗卫生机构人才队伍尤其薄弱

随着我国综合国力和人民生活水平的不断提高，人们对健康的关注逐渐加深，在身体健康出现状况时，患者虽然会先选择附近诊所，但当病情进一步加重后，患者会选择更为信任的大医院。首先，基层医疗卫生机构缺乏设备，工资和福利低，不能吸引优秀的医生。其次，通过调查发现，乡镇卫生人员的教育水平普遍较低，正是由于基层缺乏优秀的医生，在同样的条件下，基层的医疗周期会更长。最后加之大医院的“虹吸效应”，导致基层医疗卫生机构实力越来越差。根据基层医疗单位存在的主要问题，高层技术人员短缺因素占到46%，基层医疗设备差达到47%。

（二）县域内各级医疗机构间利益协同机制尚未发挥有效作用

目前，医院基本上是“自负盈亏”，大医院也有营收压力，患者基本上是医院的资金来源。让基层截留大医院的患者，大医院是抵制的。由于基层医疗卫生机构力量薄弱，从规避风险的角度考虑，患者不愿意第一次去基层。农村地区分级诊疗的特点之一是上下联动，创建“县医院为龙头，乡镇卫生院为要道，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，构建县、乡、村三级联动的县域医疗服务体系。因为大部分清水县的人民对农村分级诊疗的理解不多，且大多医院只是做了表面工作，使医联体并未发挥有效作用。

三、病人寻求医疗的观念已经固化

农村实行分类诊疗，不仅是政府和医院自身建设的不断完善，也是改变农村居民医疗习惯的需要，有意识地根据自身条件形成合理的医疗。轻微疾病的患者可在附近的初级医院接受治疗，而严重疾病的患者被顺利地转移到上级医院，并根据优先事项进行有效的医疗，以降低医疗费用。根据相关调查研究，如表1所示，对于普通感冒、重病需要住院和复杂疾病等病，患者选择省级医院、村卫生室、乡镇医院、县级医院和专科诊所的比例不同。在问卷调查过程中，每个人就医的意愿大致相同。根据清水县的问卷调查，如果你感觉不舒服，喜欢去附近诊所和社区医院的人占40.7%，见表1，说明人们对“基层首诊”还是有一些了解，然而，在发放问卷的过程中，发现每个人都相对不熟悉分级诊疗政策，每个人都只是停留在了解政策的阶段。

表1 居民的就医医院选择意愿调查

四、医疗信息共享平台尚未建立，阻碍分级诊疗

创建集利益相关、预防保健、医疗服务和康复护理于一体的综合医疗服务网络是实现分级诊断和治疗的基本条件。[3]“双向转诊”机制不够完善，各级医疗机构之间的服务差异性大、连续性差，如大医院的患者转诊下来，在大医院使用的药物在基层医院不能有效配给。其次，现在居民的健康档案并未建立完善，且各级医疗机构的信息平台不共享，存在“信息孤岛”，导致上下转诊的效果差。在分级诊疗中的双向转诊的标准并未建立，就目前来看，医疗服务的信息化水平较低等一系列问题依然存在。随着清水县人民生活水平的不断提高，人们对健康的需求更加多样化，但医疗机构的信息化水平低于供需水平。结果，人们对医疗机构的认可度继续下降。

五、完善农村分级诊疗制度的对策建议

（一）加强农村基层医疗卫生机构的人才队伍建设

首先要多渠道引进人才，医疗卫生机构应改变“人才上门”的想法，提高相关的薪资待遇水平，建立多元化的人才引进渠道。如：建立专门的医疗卫生服务网站、与各医学院取得联系、和猎头公司合作等[3]。其次要邀请专家或院士对工作人员进行专业的培训，安排医务人员进行在职教育、进修、著名专家讲座等，提高医疗服务水平。

（二）建立各级医疗机构间的协同机制

由于基层医疗服务机构技术水平不高、设施不健全患者不去基层首诊，而大医院为了自身利益对于需恢复和确诊是慢性病的病人不向下转诊，导致大医院人满为患，双向变单向。因此，各级医疗机构要明确自己的功能定位，与大医院间建立共享的医疗信息平台，有明确的转诊观念，严格的转诊标准，避免转诊秩序混乱，医疗行为不规范。实行区域医联体可以让各医疗机构相互监督，奖励和惩罚措施可以促进分级诊疗中双向转诊，上下联动的有效实施。[4]在分级诊疗的整个过程中政府要做好宏观调控，各医疗卫生机构需要完善其内部运行机制让转诊更高效。

（三）转变患者的就医观念

首先，政府应该根据出现的问题，提高基层医疗机构的技术水平，健全医疗设施，完善医疗体系，增加患者对基层医疗机构的信任，从根本上转变他们的就医观念。其次，政府要做好政策引导作用，监督并辅助各医疗机构宣传分级诊疗知识，让病人根据病情的轻重缓急和难易程度到合适的医疗机构就诊。医疗机构也要完善对医务人员的管理机制，消除不良的就医风气和医德败坏等问题，使患者可以形成理性的就医观念。

（四）建立医疗信息共享平台

要创建各医疗卫生服务机构的信息共享平台，使各级医疗机构能进行高效的沟通和及时的转诊。通过信息共享平台建立电子病历，使各层级、各类别的医疗机构都能共享患者之前的病历和诊断[5]，患者在进行上转或下转时无需重新检查或诊断，便于医生及时、高效、准确诊断。在信息共享平台上各机构应相互监督，相互配合，切勿因为信息不对称导致转诊秩序混乱。