不同程度高甘油三酯血症对于急性胰腺炎病情严重性的影响

姜景平,盛锦义,方 聪

姜景平,盛锦义,方聪, 景德镇市第一人民医院消化内科 江西省景德镇市 333000

0 引言

在我国,胆石症是急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的首要病因,但近年来,高脂血症型急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)的发病率呈明显上升趋势,国内多中心的研究数据显示高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia,HTG)发病率达到17.9%-22.2%左右,仅次于胆源性,已经成为我国AP的第二位发病因素[1-3].与其他病因诱发的AP比较,HLAP是否更易导致多器官功能衰竭、具有更高的重症转化率? 发病初期血清甘油三酯(triglyceride,TG)的水平与疾病的严重程度是否呈正相关? 如何早期预测HLAP病情的重症化风险? 快速降低血脂是否能够有效控制病情、改善预后?虽然越来越多的学者正在致力于探索HLAP的发病机制、临床特点以及治疗措施等方面,但目前诸多问题仍存在争议,不少研究结果显示出不一致性.本研究通过回顾性分析我院87例HLAP患者的临床数据资料,目的为探讨在发病初期不同水平的HTG对于HLAP病情严重程度的影响.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料:收集2016-06/2019-12在我院收治的HLAP患者临床数据资料进行回顾性分析,选择年龄18-75岁,并排除妊娠及哺乳期患者.

1.1.2 纳入标准:(1)HLAP的诊断《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)》(即符合以下3项特征中的2项):与AP符合的腹痛、血清淀粉酶(或脂肪酶)≥正常上限3倍、影像学[计算机断层扫描(computed tomography,CT),磁共振成像或腹部超声]发现AP特征性改变; (2)TG≥11.3 mmol/L或TG 5.65-11.3 mmol/L,并排除其他原因引起的AP.

1.1.3 排除标准:(1)胆源性、酒精性、自身免疫性、妊娠、药物性、肿瘤、外伤等其他原因引起的AP; (2)既往患有严重心肺肝肾等基础疾病.

1.2 方法

1.2.1 分组:根据美国内分泌协会规定的血脂分级标准[4],将患者发病24 h内血清TG水平分为三组:(1)A组(中度HTG组):TG 5.65-11.30 mmol/L; (2)B组(重度HTG组):TG11.3-22.3 mmol/L; (3)C组(极重度HTG组):TG≥22.4 mmol/L.根据2012年“修订版”亚特兰大标准[5]对AP患者进行病情严重程度分级:轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severy acute pancreatitis,MSAP)、重症急性胰腺炎(severy acute pancreatitis,SAP).

1.2.2 观察指标:(1)发病24 h内各项实验室指标:血清TG、白细胞计数、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血糖、血淀粉酶、血钙; (2)住院期间改良 CT 严重度指数(modified CT severity index,MCTSI)[6]评分最高值; (3)不同血脂水平组中MSAP、SAP的发生率; (4)比较轻症、中度重症、重症HLAP患者血清TG、CRP以及MCTSI评分的变化.

统计学处理应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析,计量数据以mean±SD表示,组间比较采用t检验,计数数据比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 患者一般资料 共纳入87例HLAP患者,平均年龄42.5岁±11.6岁,其中男性53例,女性34例; 本研究中患者以重度HTG (TG 11.3-22.3 mmol/L)为主,共40例(占45.9%); 合并糖尿病或糖耐量受损患者53例(占60.9%);既往有发作胰腺炎病史者16例(占18.3%).

2.2 入院24 h内的主要实验室指标比较 A组、B组、C组在血糖、血白细胞计数、血淀粉酶之间的差异,无统计学意义; C组的血钙下降、CRP水平明显升高,与A组相比,具有统计学差异(表1).

2.3 住院期间MCTSI最高评分以及病情严重程度比较与A组相比,B组、C组的MCTSI评分明显增加,重症患者的发生率也显著上升,差异有统计学意义(表2).

2.4 不同病情严重程度患者血清TG、CRP及MCTSI评分的比较 MSAP组、SAP组与MAP组相比,血清TG、CRP及MCTSI评分明显升高,有统计学意义; MSAP组与SAP组之间的差异无统计学意义(表3).

3 讨论

HLAP的临床表现与其他类型AP极为相似,但仍然具有一些自身的临床特点.研究显示HLAP患者多伴有糖代谢异常、脂肪肝,而且90%的病例血淀粉酶明显升高,少数病例由于重度脂血标本干扰了试剂检测,从而表现为假性胰酶正常[7].我们在此次研究中发现,大约2/3患者血清淀粉酶水平升高,60.9%患者合并糖尿病或糖耐量受损,18.3%患者既往有反复发作AP病史,我国不少研究数据证实HLAP的复发率显著高于胆源性AP[8],分析其原因可能与近些年人们饮食结构的改变(高脂、高蛋白食物摄入增多); 糖尿病平素血糖未控制、家族性HTG等因素密切相关.

迄今为止,关于血清TG水平与HLAP病情的严重程度确切关系尚未形成统一共识.虽然一些学者的实验结果显示两者无明显相关性[9],但越来越多的研究证明血清TG水平与病情程度成正相关[10,11],而且相比其他类型AP更容易出现持续性全身炎症反应综合征及器官功能衰竭,导致重症转化率升高,预后更差[10,12].如何早期预测病情、识别高危因素,从而及时监控,是减少并发症,改善预后的关键.赵志伶等[13]在研究中选择患者住院期间MCTSI评分最高值,结果表明TG与MCTSI有相关性,较客观地反映了血脂水平和胰腺炎局部并发症的关系,他们认为血清TG、MCTSI均是判断HLSAP预后的敏感指标.上述结论与我们的研究结果相一致.本研究发现,当发病24 h内的血清TG水平达到重度、极重度升高(11.3-22.3 mmol/L、≥22.4 mmol/L)时,患者MCTSI评分、CRP水平明显上升、血清钙浓度随之下降,同时MSAP/SAP发生的比率亦显著增加,我们分析这些情况可能与体内过量的三酰甘油分解产生的游离脂肪酸触发全身炎症反应、造成胰腺及胰周脂肪组织的损伤相关.因此,我们推测:HLAP患者在发病初期,血清TG的水平明显影响病情的严重程度; 中度HTG诱发AP的病情程度轻,出现重症化转变的风险较低,属于低危组; 而重度/极重度HTG是重症AP的高危因素之一.

由于此次研究的样本量相对较小,且为回顾性的数据分析,结果可能存在一定偏倚,我们需要在今后的实验研究中,扩大样本数量、开展一些前瞻性随机对照试验研究,为进一步分析HLAP的临床特点,寻找早期预测指标,降低重症化风险,提供更好的循证学依据.

文章亮点

实验背景

近年来,在我国高脂血症型急性胰腺炎(hyperlipidemicacute pancreatitis,HLAP)呈现显著上升趋势,已成为业内学者们研究的热点问题.但是,目前关于HLAP的发病机制尚未十分明确,不少研究结论存在不一致性,例如血清甘油三酯(triglyceride,TG)水平对病情严重程度的影响、快速降脂治疗对于缓解病情、改善预后的作用等问题尚未达成共识,因此需要多中心、大数据的实验研究来进一步探讨如何早期预测重症HLAP的发生发展、寻找更加优化的治疗方案.

表1 三组不同甘油三酯水平组实验室指标的比较

表2 三组不同甘油三酯水平组改良CT严重指数评分及严重程度比较

表3 三组患者甘油三酯、C-反应蛋白及改良CT严重指数评分的比较

实验动机

本论文研究的主题是通过观察各组HLAP患者的炎症指标、改良CT严重指数(modified CT severity index,MCTSI)评分、重症化的发生率等变化,来探讨不同程度的HTG对于HLAP病情严重程度的影响,为下一步进行快速降脂治疗的必要性提供一定的循证学依据.

实验目标

本研究通过观察三组患者的各项指标变化,分析不同程度的HTG所诱发急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的病情严重性,为早期评估病情、预测重症化风险提供实验依据,从而帮助临床对于具有高危因素的患者进行密切监控、及时处理.

实验方法

本研究纳入患者在发病24 h内TG的水平,并参考依据美国内分泌协会血脂的分级标准,将高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia,HTG)分为三种程度:中度、重度、极重度,来对比观察各项指标的变化,以此更加科学、客观的分析在HLAP发病的早期阶段,不同程度HTG对AP病情严重性的影响.

实验结果

此次研究达到了实验目标,研究结果显示中度HTG组的病情程度轻,绝大部分患者为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、预后良好,而重度和极重度HTG组的各项炎症指标、MCTSI评分、重症病例的发生率与中度HTG相比均明显上升,本论文研究结果为证实血脂水平与HLAP的病情严重程度具有相关性、以及早期进行降脂治疗的必要性提供一定的临床依据.

实验结论

本研究证实在起病24 h内患者TG的水平影响HLAP病情的严重程度,中HTG的患者多为MAP,而重度/极重度HTG患者病情程度加重,进展为重症急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)的比率明显上升,从而推测在HLAP发病早期血清TG的浓度是早期评估病情、预测重症风险的重要依据之一.而且,也为下一步进行有效的降脂治疗,提供了一定的临床依据.但同时我们在研究中也发现,极重度HTG组的MCTSI评分、SAP发生率比较重度HTG组患者有所升高,但两者之间差异无统计学意义,这可能与我们纳入的研究对象数量较少有关,且此次为回顾性病例分析,患者入院后的具体治疗措施难以做到标准化、统一化,因此得到的结果存在一定偏倚.另外,我们推测导致HLAP病情重症化转变的原因是多因素的结果,除了重度/极重度HTG,我们应在未来的实验研究中进一步探寻相关的危险因素,为早期预测病情进展提供及时、可靠的循证学依据.

展望前景

本研究中的经验教训:在收集病例数据资料时,没有对比观察重要器官功能在不同程度HTG组中的损伤情况;不同血清TG水平没有与疾病严重程度指标(如多器官功能障碍综合征、急性生理和慢性健康估测评分Ⅱ评分等)进行相关性统计分析.本研究未来的方向:进一步探索能够早期预测HLAP患者可能出现重症化进展的风险因素(例如体重指数、腰臀比例、血清低密度脂蛋白等); 进一步探讨早期的药物降脂治疗(如低分子改善、胰岛素、贝特类药物)对于缓解病情、改善预后的作用.未来研究的最佳方法:设计前瞻性的随机对照实验研究,扩大样本数量,采用更加科学、严谨的统计学处理方法进行数据分析,为进一步探寻HLAP的临床特征、治疗方案提供一定的实验依据.