麻芩定喘汤治疗哮喘发作期热哮证患者60例疗效观察

徐建敏 杨继

摘要：目的 观察麻芩定喘汤治疗支气管哮喘发作期热哮患者的临床疗效及安全性。方法 采用随机数字表法将60例患者随机分为治疗组、对照组（各30例）。治疗组采用麻芩定喘汤治疗，对照组视病情严重程度不同，给予普米克气雾剂，每日2喷/舒利迭每日2吸，早晚各1次。比较2组患者临床疗效、嗜酸性粒细胞计数及百分比、中医证候总积分、胸闷相关症状积分、咳嗽相关症状积分、哮喘控制水平。结果 2组总有效率比较，无显著性差异（P>0.05）;治疗后2组中医证候积分、喘息胸闷、咳痰积分较治疗前降低（P<0.05），组间比较，差异显著（P<0.05）。结论 麻芩定喘汤可有效改善支气管哮喘发作期热哮证临床疗效，可临床推广。

关键词：麻芩定喘汤;支气管哮喘;热哮证

支气管哮喘是由多种炎症细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。目前全世界共有4570万哮喘患者，其中20岁及以上人群哮喘患病率约为4.2%。具有发病率高，控制率低的特点[1]。西医糖皮质激素、支气管扩张剂、茶碱类以及IgE拮抗剂、IL-5拮抗剂以及支气管热成形术等仍是哮喘目前的主要治疗手段，然而带来的激素依赖/抵抗、骨质疏松、患者依从性差等负面风险仍不可规避[2]。中医治疗支气管哮喘具有一定的优势，热哮证目前是天津地区哮喘发作期的主要类型。麻芩定喘汤具有宣肺降气，清热化痰的作用。本研究采用随机、平行对照研究的方法，客观评价麻芩定喘汤治疗哮喘发作期热哮证的有效性和安全性，为中医药防治支气管哮喘提供辨证思路和有效方剂。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参考文献[3]：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等有关;②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长;③上述症状可经治疗缓解或自行缓解;④除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽;⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：a支气管激发试验或运动试验阳性;b 支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV 1）增加15%以上，且FEV 1增加绝对值>200 mL];c最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%，符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

1.1.2 中医诊断标准 参考国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]来制定：（主症）喘憋气促，喉中痰鸣如吼;咳嗽，咯吐黄白粘痰。（次症）面赤，或有身热;口苦;口渴喜饮;汗出。（舌脉）舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。以上证型诊断标准为主症必备，兼有次症两项并结合舌脉即可判定。

1.2 纳入标准 ①符合支气管哮喘诊断标准，病情处于急性发作期，重程度属轻度持续（2级）和中度持续（3级）病情严重程度分级见表1;②符合中医热哮辨证标准;③病人年龄14-70岁;④知情同意，自愿受试并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并可导致气短或呼吸困难的其他疾病（如支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺囊性纤维化、肺癌、肺切除术病史、充血性心力衰竭等）;②妊娠和哺乳期妇女;③已知对本试验用药成分过敏者;④血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）超过正常值上限，谷丙转氨酶（ALT）超过正常值上限1.5倍者;⑤合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者;⑥正在参加其他临床研究者。

1.4 退出标准 ①出现过敏反应或严重不良事件，根据医生判断应停止试验者;②试验过程中，治疗第4周，病情仍未达到完全控制者（标准见表2），根据医生判断应停止试验者;③试验过程中，受试者发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，影响疗效和安全性判断者;④受试者依从性差（试验用药依从性<80%），或自动中途换药或加用本方案禁止使用的中西药物者;⑤无论何种原因，患者不愿意或不可能继续进行临床试验，向主管医生提出退出试验要求而中止试验者;⑥受试者虽未明确提出退出试验，但不再接受用药及检测而失访。

1.5 一般资料 以2013年4月—2016年3月天津中医药大学第二附属医院呼吸科确诊的热哮门诊患者为研究对象。选择符合条件的病例60例，按随机数字表将入选患者随机分为治疗组（30例）和对照组（30例）。治疗组男14例，女16例;平均年龄（53.8±9.68）岁;平均病程（48±166.5）天;对照组男14例，女16例;平均年龄（50.7±10.67）岁;平均病程（48±98.3）。2组治疗前性别、年龄、病程、中医证候积分、EOS计数、EOS%、胸闷相关积分、胸闷相关积分的比较均无统计学差异（P>0.05），组间具有可比性。

1.6 治疗方法 对照组参考文献[3]，病情严重程度属于轻度持续者（哮喘控制水平第2级）给予普米克气雾剂（丙酸倍氯米松，普米克气雾剂，葛兰素史克制药有限公司，规 格：250μg×80揿），每日2喷，早晚各1次;病情嚴重程度属于中度持续者（哮喘控制水平第3级）给予舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂，葛兰素史克制药有限公司，规格：50 μg/100 μg×60吸）。每日2吸，早晚各1次。治疗组给予麻芩定喘汤，药用：炙麻黄6 g，黄芩15 g，杏仁15 g，桑白皮20 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，地龙10 g，射干10 g，前胡10 g，白果10 g，百部20 g，紫苑20 g，款冬花20 g，半夏10 g，甘草6 g。每日1剂，由天津中医药大学第二附属医院煎药室煎煮，水煎200mL，以真空袋包装（100 mL/袋），早晚分服。2组观察时间为4周。

1.7 观察指标及疗效标准

1.7.1 中医证候积分 参照2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]制定的支气管哮喘发作期热哮证的辨证标准，主症单项症状按正常、轻度、中度、重度分别给予0、3、6、9分的权重，次症单项症状按正常、轻度、中度、重度分别给予0、2、3、6分的权重，逐项单独记分，各症状积分之和为中医证候总积分。观察时点定位：治疗前、第1周、第2周、第3周、第4周。

1.7.2 嗜酸性粒细胞计数及百分比（EOS及EOS%）

1.7.3 中医证候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则·中药新药治疗支气管哮喘的临床研究指导原则》[5]中关于证候疗效的判定标准评定证候疗效。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%

1.7.4 哮喘控制水平分级 见表2。

1.7.5 安全性指标 主要包括血、尿、便常规，肝、肾功能，血压及心电图等，并观察记录不良事件。

1.8 统计学方法 用SPSS 23.0软件系统对所得试验结果进行统计分析，定性指标进行描述性分析，计量指标进行方差分析或t检验;等级资料采用秩和检验;率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。

2 结果

最终共有58例患者完成临床观察，治疗组与对照组各脱落1例。

2.1 2组中医临床疗效比较 2组中医证候疗效差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.2 2组治疗前后嗜酸性粒细胞计数及百分比比较 见表4。

2.3 2组治疗前后中医证候积分比较 见表5。

2.4 2组中医证候单项积分比较 见表6。

2.5 2组哮喘控制水平比较 2组哮喘控制水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

2.6 安全性指标 观察组与对照组患者治疗后安全性指标无明显异常变化，临床未见不良反应。

3 讨论

支气管哮喘是世界公认的医学难题，属于中医哮病范畴。哮喘是一种慢性气道炎症，因此，吸入性糖皮质激素为主的降阶梯治疗方案仍为哮喘基础治疗。然而激素的长期应用造成患者依从性较差，缓解不彻底等诸多问题，远期疗效并不理想，给长期防治带来困难和经济上的负担。

通过对2419例支气管哮喘证候调查的文献统计分析可知，哮喘发作期以冷（寒）哮、热哮、风哮多见，以标实为主，但也有虚性证候;缓解期以本虚为主，分别为肺气亏虚、肾气亏虚和脾气亏虚。证候要素主要有冷（寒）、热、风、痰、气郁、血瘀、气虚、阳虚[6]。结合文献研究，运用临床流行病学横断面调查方法，随机抽样调查天津市1010例哮喘患者，结果发现，894例哮喘发作期患者发作期证候类型以热哮为主[7]，这与另一项研究契合[8]，其次为风哮，病位主要涉及肺、脾、肝;病机以气郁、痰阻為总体特征。结合文献研究、病例回顾及流行病学调查，本研究以哮病常见证型“热哮证”为研究基础，确立了治则治法，创制了相应方药。麻芩定喘汤由“麻杏石甘汤”合“定喘汤”化裁而成，方中麻黄辛温刚强，宣肺平喘，杏仁柔润苦降，助麻黄开泄肺气以逐邪，刚柔并济，宣降相因;黄芩善解热生之湿浊，偏泻中、上二焦之火热，桑白皮泻肺火、降肺气而清肺止咳，偏利水上之源，两药合用开泄肺之郁热[9，10];蝉蜕、僵蚕、地龙虫类药以走窜之性善搜风解痉、止咳平喘;半夏燥湿化痰，苏子、款冬花降气平喘，止咳化痰;射干苦寒，降火消痰，利咽平喘;前胡苦泄肺气，清热除痰，全方以寒温并用、辛开苦降之大法共奏宣肺降气平喘、疏风解痉之功。临床研究表明，该方可显著改善哮喘患者临床症状，提高肺功能，降低哮喘患者血清ET、NO水平，通过抑制哮喘的始动环节，拮抗哮喘炎性介质的释放，减轻气道炎症，降低气道反应性，从而减轻哮喘发作程度，减少急性发作的目的[11]。基础研究表明，该方可有效减少哮喘豚鼠血清ECP的含量，具有降低哮喘豚鼠BALF中EOS水平和抑制EOS活化的双重作用[12]。

目前认为EOS、血清IgE、Th2型细胞因子增高为其生物学特征，导致粘液高分泌及气道高反应性，产生咳嗽、胸闷、喘息等一系列症状[13-15]。EOS通过与其他免疫细胞、免疫分子相互作用参与哮喘发病的整个过程[16]。EOS活化后，能释放大量的炎症介质，如白三烯、ECP等，作用于气道上皮细胞，导致上皮损伤，加重气道炎症反应。ECP是EOS释放的最具毒性的颗粒之一，反映了EOS的活化程度[17-18]。ECP的大量释放引起支气管上皮细胞损伤脱落，通透性增加，微血管渗漏，腺体分泌亢进，最终导致气道反应性增高及气道重塑[19-20]。本研究中治疗组治疗前后哮喘患者外周血EOS计数及百分比变化差异有统计学意义，与西药组相比治疗后疗效相当。

2015年版GINA指南将哮喘“当前临床控制”更名为哮喘“症状控制”，且将肺功能从其中剥离出来，评估内容仅包括日间症状、夜间症状、缓解药物使用及活动受限四个方面[23]。可见，对哮喘症状的评估在哮喘疗效的评价中发挥着越来越重要的作用。治疗2周、治疗3周、治疗4周均较治疗前显著改善（P<0.05）。

综上所述，麻芩定喘汤治疗支气管哮喘热哮证患者，总有效率为68.97%，与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），但从达到部分控制及控制人数百分比来看，中医组略优于西药组，且未发生不良反应，安全有效，可临床推广。

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