联合干预减少感染性气溶胶及2019-nCoV在口腔诊室传播风险的探讨

季 琦,吴红梅,吴姗姗,袁 苗

随着我国口腔医学事业的快速发展，人们对口腔诊疗过程中院内感染的严重性和控制感染的重要性日益关注。口腔治疗使用的牙科手机高速旋转时会产生大量的飞沫和气溶胶，可能进入人的呼吸道中[1-3]。当患者的口腔内隐藏、携带呼吸道传播病原菌或者血液传播病原菌时，如流感病毒、结核杆菌、腺病毒等，其产生的气溶胶和飞沫均可构成严重的潜在危险[4-5]。自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在世界范围内多个国家广泛传播[6-9]，是一种由新型冠状病毒引起的急性传染病，主要经飞沫和接触传播，不排除通过气溶胶传播[10]。因为口腔诊疗的特殊性，需要与患者面对面交流，频繁地接触唾液、血液和其他体液，感染风险较高。

口腔诊室减少感染性气溶胶是感染管理的难点和重点，尽管已经有部分研究认为通过漱口、使用橡皮障、强力吸引等能够减少空气中的微生物颗粒[11-12]，但是综合的感控流程仍然未规范和形成。单一的干预策略有其局限性，不能最大限度地发挥作用。如何预防口腔诊室的微生物污染，目前国内并无统一标准，亦缺少相应的研究。本研究结合临床工作的实践以及感染控制的要求，在国内外同行的研究基础上，对口腔诊室微生物气溶胶感染进行联合干预策略，试图减少口腔诊室感染性气溶胶从而减少交叉感染。并通过观察干预结果，对比2019-nCoV的传播特点，预测2019-nCoV在口腔诊室的传播风险。

1 资料与方法

1.1 联合干预策略

1.1.1 管理感染源 减少微生物气溶胶的生成，所有患者按照以下步骤操作：①诊疗前漱口：诊疗前患者用含漱液(LISTERINE，含65%乙醇)10 mL含漱2 min后吐掉。②隔湿橡皮障：利用橡皮的弹性紧箍牙颈部，使牙与口腔完全隔离开来。③中心吸引器：启动机头前，护士使用中心吸引器，在距涡轮机头工作尖端0.5 cm处，随着操作区域的改变而移动。

1.1.2 切断传播途径 每日9:00—9:30和下午15:00—15:30开窗通风，加强空气流通，并根据气候条件适当调节。每日诊疗结束后，对室内空气进行紫外线消毒：紫外线灯按照1.5 W/m2配置，安装高度约距离地面2.5 m，照射时间20 min，在室内无人的情况下进行。

1.2 实验分组

2018年1月起江苏省口腔医院综合科采用了联合干预策略控制诊室内的感染性气溶胶。本研究分为联合干预前(2017年12月)及联合干预后(2018年1月)两组，分别检测口腔诊室中的空气菌落数。

1.3 研究方法

1.3.1 试剂和仪器 琼脂培养皿、血培养皿分别购自杭州微生物有限公司，SterilGARD ⅢAdvance-SG403A生物安全柜(美国，Baker)，YCP-100二氧化碳培养箱(中国，上海易亮医疗器械有限公司)，Scan 1200全自动菌落计数仪(法国，Interscience)。

1.3.2 样品采集 每日分别在诊疗前1 h，开诊后2 h、诊疗结束后1 h采集空气样本。每组每一时间点各采集10个样本。采用直接沉降法进行采样。将培养皿分别置于距离治疗台0.5、2.0、5.0 m处，采样点距地面1.0 cm，平板暴露5 min采样。

1.3.3 样品检测 将采集好的一次性细菌培养基置37 ℃恒温箱中培养48 h，并根据《现代医院卫生学》医院空气微生物采样技术的计算公式，计算细菌总数。根据卫生部2002年颁布的《消毒技术规范》，分别将标本接种在普通琼脂平板和血平板上，接种后37 ℃培养24 h后计算菌落数。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 不同时间点联合干预前后诊室空气中菌落数

对于不同时间点采用联合干预策略前后诊室空气菌落数进行监测，结果发现开诊前1 h及空气消毒后，联合干预前后的诊室空气菌落数差异无统计学意义。开诊后2 h诊室空气菌落数最高，联合干预前后空气菌落数分别为(6.45±1.23)CFU/m3、(1.31±0.12)CFU/m3，干预后菌落数明显低于干预前诊室空气中菌落数，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 不同时间点联合干预前后诊室空气中菌落数

2.2 开诊后2 h不同采样位置联合干预前后诊室空气中菌落数

在开诊后2 h对于不同采样点进行诊室菌落数鉴定。结果发现，随采样距离增加，诊室空气中菌落数明显减少；在不同采样点，联合干预前后口腔诊室空气中菌落数均明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 开诊后2 h不同采样位置联合干预前后诊室空气中菌落数

3 讨 论

感染性气溶胶是医院感染的重要传播媒介。国内外学者曾经对室内微生物颗粒进行了广泛的研究，证明空气可以作为媒介传播疾病。口腔诊室的环境常处于半封闭状态，牙科手机使用中高速运转，涡轮高压下使液体气化或者形成飞溅物，空气混入含微生物的气雾，在诊室内随治疗时间的不断扩散，当空气中细菌气溶胶不断弥漫积累时，诊室的污染越严重，可能对高危患者及医务人员的健康构成严重威胁。我们在国内外同行已有研究基础上，提出了口腔诊室微生物气溶胶感染控制的联合干预策略，主要分为三个部分：1)减少生成——采取措施减少微生物气溶胶的生成，如诊疗前漱口、使用橡皮障和中心吸引器等；2)定期通风；3)空气消毒。

采用联合干预前，医师根据诊疗需求决定是否采用漱口、隔湿橡皮障、强力吸引等，开窗通风时机较为随意，常规空气消毒。结果发现，开机前1 h及诊疗结束空气消毒后，是否使用联合干预对诊室空气内细菌载量影响并不大，差异无统计学意义。而开机后2 h，诊室内细菌载量达到高峰，是否采用联合干预策略对于诊室内空气质量影响较大，差异有统计学意义。在以上研究基础上，我们进一步探索了开机后2 h，不同采样点距离空气中的细菌载量。结果发现，口腔诊室内的污染程度随距离的增加而逐渐减小。联合干预前后的污染倍数与污染距离均为负指数关系；但是采用联合干预策略后，不同空气采样位点得到的诊室平均菌落数均能满足我国在2012年出版的《医院消毒卫生标准》，即≤4 CFU/min(5 min)。

目前，COVID-19在全球范围内广泛流行。2019-nCoV已经报道的可能的传播方式包括：经飞沫传播、接触传播和粪口传播，甚至可以通过眼结膜传播。不排除气溶胶传播可能，诊室操作可能造成传播[13-20]。有研究显示，口腔牙体预备使用手机时，水平方向最远喷溅距离为 1 600 mm，距操作诊疗约1 000 mm处的垂直方向喷溅高度达1 800 mm。使用牙科手机模拟口腔牙体预备操作过程中，喷溅物主要集中在患者胸腹部、面部以及近距离的医生手部、前臂等位置[21]。故而加强对医护人员的防护、有效的消毒至关重要。

研究显示，不同类型的冠状病毒可在金属、玻璃或塑料等无生命表面持续9 d，但用62%～71%乙醇、0.5%过氧化氢或0.1%次氯酸钠表面消毒可在1 min内有效灭活[22-24]。其他生物杀灭剂如0.05%～0.20%苯扎氯铵或0.02%氯己定二葡萄糖酸盐效果较差。由于没有针对COVID-19的特殊治疗方法[25]，早期控制和预防进一步的传播对于疫情控制至关重要。

综上所述，目前，口腔诊室的微生物气溶胶污染是诊室内交叉感染的主要威胁。微生物气溶胶污染来源主要包括空气中本来含有的微生物污染、综合治疗台口腔设备操作时产生的粉末及气体等造成污染，以及本身患有呼吸道传染病患者的咳嗽、打喷嚏时对空气的污染。感染性气溶胶的污染有随时间增加污染程度加重、随距离增加污染程度减轻的特点。但采用联合干预策略，能有效地控制口腔诊室内感染性气溶胶，从而降低交叉感染的风险。现有的联合干预措施有助于减少2019-nCoV在口腔诊室的传播风险，应当积极给予实施。