肾癌手术治疗进展

范可欣 戴建国 张佳伟

【摘  要】肾癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，其死亡率逐年增高，故其治疗备受关注。目前外科手术仍是根治肾癌的主要方法。近年来其外科治疗方式上取得重大突破，并获得较好疗效，尤其在如腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术及射频消融治疗等方面，为此，就其最新进展进行综述。

【关键词】肾癌;手术;治疗;腹腔镜

【中图分类号】R473.6      【文献标识码】A      【文章编号】672-3783（2020）08-0255-01

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌。RCC约占肾脏恶性肿瘤的80%-90%，成人恶性肿瘤的2%～3%。在世界范围内，肾癌的发病率和死亡率以每十年2%- 3%的速度稳步增长[1]，且治疗生存率也具有逐年增高趋势。目前，手术治疗取得较大突破和进展，尤其在如腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术及射频消融治疗等方面，故就此进展作一论述。

1、腹腔镜手术

自1991年Clayman开展首例腹腔镜肾切除术以来，腹腔镜技术在泌尿外科领域进展迅速。目前，治疗肾癌的常见腹腔镜手术包括腹腔镜根治性肾切除术（Laparoscopic radical nephrectomy，LRN）、腹腔镜肾部分切除术（Laparoscopic partial nephrectomy，LPN）、单孔腹腔镜手术（Laparoendoscopic single site surgery，LESS）和机器人辅助腹腔镜手术Robotic assisted partial nephrectomy，RAPN）。适应症为：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯、淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者（cT1-2）。

1.1 腹腔镜根治性肾切除术

LRN是通過腹腔镜对病变肾脏进行全部切除，根据手术入路可分为经腹腔和经腹膜后腹腔肾癌根治术，是目前得到公认的唯一可能治愈肾癌的方法，其正成为大多数TNM I期和II期肾肿瘤的治疗选择。与传统开放手术相比，报告中[2]围手术期结果如手术时间、失血量、术后镇痛需求、住院时间和恢复期均体现出较大优势，并且近5年的无病生存率超过90%，其治疗的肿瘤安全性也得到了证实。与ORN相比，LRN具有平均手术时间短，住院时间短的优势。Chuance Yang等[3]回顾性分析63例肝门部肿瘤行腹膜后LPN或LRN手术治疗的临床资料，发现LRN组平均手术时间较LPN组长（分别为160.7分钟和212.5分钟;P < 0. 05），并且接受LRN手术的患者术后平均住院时间更短（7天vs 9天，P < 0.05）。

1.2腹腔镜肾部分切除术

LPN是通过腹腔镜对肾病变部位进行部分切除的手术，其是治疗临床分期T1a（肿瘤≤4cm）的推荐方法。LPN的主要优点包括明显改善失血、减少手术部位疼痛、缩短术后恢复期及更好的保护肾脏组织。Andrew M Ng[4]等综合PubMed数据库中讨论术中技术、功能和肿瘤结果的文章，发现与开放部分肾切除术相比，LPN可减少缺血时间，提供同等的功能结果、肿瘤结果和同等的并发症发生率。Chuance Yang等[3]为了比较LPN与LRN的复发率，回顾性分析63例肝门部肿瘤行腹膜后LPN或LRN手术治疗的临床资料，发现LPN组有1例局部复发，LRN组有3例局部或远处复发（P > 0.05），认为LPN可有效减少复发，且其对肾功能的保护作用优于LRN。

1.3单孔腹腔镜手术

LESS是使用手术器械及设备经脐孔进入腹腔，完全或部分切除肾脏的技术，其目的是进一步减少手术创伤和美化切口。Dae Keun Kim等[7]通过对肾小肿块的治疗现状进行调查，LESS显著减少疼痛并提供良好的美容效果，在处理小的肾脏肿块时可以起到较好效果。Hai Bi[8]等总结了我国自行研制的单孔经腹腔非根治性肾切除术的初步经验。研究中的所有病例均为肾细胞癌，发现平均手术时间224.5（155-297）min，失血量270.9 （50-900）ml，住院时间10.4（5-15）d，术后第1天平均视觉模拟疼痛评分（VAPS）为4.0/10，认为采用我国自制单端口经腹腔减压器治疗低体重指数、期肿瘤患者技术可行、安全，美容效果良好。

1.4机器人辅助腹腔镜肾部分切除术

RAPN是使用机器人机器手臂辅助使用腹腔镜进行肾病变部分切除的方法，近两年，其得到了快速的发展和进步，机器人设备可改善手部的震颤的缺陷和扩大手术视野，从而提高手术效果;并有效改善肾脏组织缺血时间和减少围手术期并发症，对于保护肾脏功能和实质体积有重大意义。和开放手术相比，RAPN可以降低失血和缩短术后住院时间。Toshio Takagi等研究分别行机器人辅助腹腔镜部分肾切除术和行开放部分肾切除术的复杂肾脏肿瘤的病例，发现RAPN组的失血量明显低于开放肾部分切除术组（104 vs 185 mL， P = 0.0025），术后住院时间较短。Hidekazu Tachibana等认为与局部治疗相比，RAPN在预防肿瘤复发方面具有优势明显。

2、开放性肾癌根治术

开放性肾癌根治术（Open radical nephrectomy，ORN）是经腹部传统切口对病变肾脏进行全切除的手术，随着腹腔镜技术不断发展，开放性肾癌根治术开展明显减少，其较适合于较大的肿瘤。Cenk Acar等统计72例开放根治性肾切除术（64.9%）（ORN组）和39例腹腔镜根治性肾切除术（35.1%）（LRN组）的肿瘤大小，计算得出ORN组肿瘤平均大小71.59±29.83mm，LRN组肿瘤平均大小57.08±19.33mm（P =0 .011），认为对于较大的肿瘤ORN依旧是较好的选择。

3、微创治疗

消融治疗于1998年被首次提出以来，一直在不断发展。目前最常用的治疗方法是经皮射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）和冷冻消融术（cryoablation），而微波消融法（microwave，MWA）是一种较新的技术。适应症为：对于经选择的高发病率和麻醉或手术并发症风险高、肿瘤较小的患者。尤其对于实体瘤、长度<3cm、外植体定位、肾评分<8时，此法效果最佳。

3.1射频消融术 是通过释放射频电流使肿瘤细胞坏死的技术

射频消融治疗优点是能保留患者部分肾单位，疗效明确，并发症发生率低。另外，T Iguchi等为了证明射频消融和肾肿瘤活检同时进行是可行和安全的，分析19例怀疑有极大可能患有肾细胞癌的患者，发现除8例术后轻微出血外，无重大并发症发生，1个肿瘤未能顺利切除，1例术后8.5个月出现消融区局部复发及腹膜后脂肪播散肿瘤，经皮进一步冷冻消融治疗成功。微波消融MWA是治疗是肾窦旁肾细胞癌的理想方法，尤其对于≤4cm的肿瘤，并且明显缩短手术时，减少镇静药物用量。

展望：

腹腔镜手术是肾癌手术的最主要方式之一，机器人辅助手术系统可助术者扩大视野范围、减少组织热缺血时间等。但因机器手臂会发生碰撞或伤及腹腔脏器，加之价格昂贵，限制了其在国内的发展。未来如能解决上述问题，可望成为肾癌切除的最主流术式。如患者肿瘤较大、组织粘连程度严重，开放手术仍是可选择且较为良好的手术方式。

参考文献

[1] Masoumeh Arabsalmani，Abdollah Mohammadian-Hafshejani，Mahshid Ghoncheh，et al. Incidence and Mortality of Kidney Cancers， and Human Development Index in Asia; A Matter of Concern[J]. J Nephropathol ，2017，6 （1），30-42.

[2] Saadettin Yilmaz Eskicorapci，Dogu Teber，Michael Schulze，et al.  Laparoscopic Radical Nephrectomy： The New Gold Standard Surgical Treatment for Localized Renal Cell Carcinoma[J]. ScientificWorldJournal，2007，4（7），825-36.

[3] Chuance Yang， Zhenlong Wang，Shanlong Huang，et al. Retroperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1 Renal Hilar Tumor： Comparison of Perioperative Characteristics and Short-Term Functional and Oncologic Outcomes[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2018，28 （10），1183-1187.

[4] Andrew M Ng，Paras H Shah，Louis R Kavoussi，et al. Laparoscopic Partial Nephrectomy： A Narrative Review and Comparison With Open and Robotic Partial Nephrectomy[J]. J Endourol ，2017，31 （10），976-984.

[5] R N Naghiyev ， S B Imamverdiyev ， O M Sanli. Laparoscopic Radical Nephrectomy[J]. Urologiia，2016，2（4），67-70.

[6] Wassim M Bazzi，Sean P Stroup，Ryan P Kopp，et al. Comparison of Laparoendoscopic Single-Site and Multiport Laparoscopic Radical and Partial Nephrectomy： A Prospective， Nonrandomized Study [J]. Urology，2012，80 （5），1039-45.

[7] Dae Keun Kim，Young Eun Yoon，Woong Kyu Han，et al. Roles of NOTES and LESS in Management of Small Renal Masses[J]. Int J Surg，2016，36 （Pt C），574-582.

通訊作者

戴建国 Email：jianguodai71@163.com

基金资助

江苏省高等教育教学改革研究课题（2017JSJG188）;江苏省研究生教育教学改革重点课题（JGZZ17-036）;江苏省教育科学"十三五"规划课题B-b/2020/01/15