骨肉瘤的保肢手术治疗进展

王明宇 戴建国 张佳伟

【摘  要】骨肉瘤多发于青少年。目前临床治疗方法包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等，但效果不一。因此，本文通过对国内外文献的检索，对保肢手术治疗骨肉瘤综述，为临床通过保肢手术治愈骨肉瘤提供参考。

【关键词】骨肉瘤;手术;治疗

【中图分类号】R473.32      【文献标識码】A      【文章编号】672-3783（2020）08-0076-02

前言

骨肉瘤是人体最常见恶性肿瘤之一。截肢手术是治疗骨肉瘤的常用方式，能简单快速切除肿瘤，操作容易，但患者难以接受。目前保肢手术治疗骨肉瘤包括骨移植术，灭活再植术，骨水泥填充术以及计算机辅助手术等，以达到保肢治疗的目的。

保肢手术

骨移植术

1.1.1自体骨移植   自体骨移植是指在同一人体上将骨从一个部位移植到新的部位。旋转成形术是指将有肿瘤部位的骨切除，然后将缩短的肢体旋转180°后，固定在近端的肢体上。张聘等[1]采用了自体双侧腓骨移植的方式治疗股骨骨肉瘤，术后疗效较好。自体骨移植缺点在于会额外增大身体负担，如取骨部位可能会出现疼痛，肢体感觉障碍等[2]。

1.1.2 同种异体骨移植   同种异体骨移植是指采用其他个体的骨进行移植。其分为新鲜异体骨和已处理异体骨移植。新鲜异体骨移植是指取出异体骨后不经人工处理用于手术，由于其容易产生免疫排斥反应及疾病传播，所以临床较少使用。通过深冻干燥，脱钙等方式处理过的移植骨，免疫反应不剧烈，可提高手术成功率及疗效[3]。Costantino Errani等学者临床运用后，认为大量同种异体骨与带血管蒂腓骨的结合是骨肉瘤切除后重建骨干缺损的合理选择[4]。

1.1.3人工材料骨移植   又称假体置换术。其发展与人工材料领域相联系，应用材料包括可降解硫酸钙、氯化铝陶瓷、生物活性玻璃、羟基磷灰石等[5]。形式主要有铰链旋转式假体，可调式和延长式假体，同种异体骨复合式假体（APC）等。微创可延长假体由Scale 在1976年研制。2005 年杨荣利等学者[6]使用特制半关节假体移植治疗患儿膝关节骨肿瘤，保留原骨的正常骨骺，患儿能正常发育， 在其成年后进行人工膝关节移植，疗效较好。但人工假体置换术后易发生假体磨损、脱位、延长后缩退及机体感染等并发症[7]。APC综合了两者优点，得到比假体更好关节功能。王晋等学者[8]认为对于一些青年患者，肥胖，低度OS或对肢体功能要求较高的患者，最好使用 APC 重建骨。目前APC重建要优于人工假体置换，两种重建方式的优缺点仍需研究[9]。

灭活再植术

灭活再植术分为体外灭活再植和体内原位灭活。

1.2.1体外灭活再植术  体外灭活是指将患者带瘤段骨切除后，通过酒精、巴氏消毒及煮沸等操作灭活瘤细胞，再将灭活瘤骨移植回原位[10]。Xiu-Chun Yu等学者[11]对股骨远端骨肉瘤的治疗中使用酒精灭活自体骨再植的研究，表明其能有效治疗骨肉瘤。SongFeng Xu等学者将患者股骨远端骨肉瘤切除，根据肿瘤位置差异采用不同重建方式，对患者术后进行评估后，认为此术能减轻假体并发症，与假体重建效果相当。巴氏消毒在临床也较为常用。Hao Wu等表明临床运用巴氏消毒灭活瘤骨再植后，表明其是修复四肢原发恶性骨肿瘤大面积节段性骨缺损的有效方法。体外灭活再植因致患者免疫下降，血运功能较差，组织坏死多，术后感染几率很大，在围术期需用抗生素避免术区死腔[3]。

1.2.2体内原位灭活术  体内原位灭活方式包括微波消融术，氩氦刀冷冻术及高强度聚焦超声消融术等。微波消融术（MWA）是一种以电磁波形式催动水分子向组织细胞外移动，通过摩擦等方式产生热量，提高瘤骨局部位置温度，灭活肿瘤细胞。微波消融术可治疗四肢骨肉瘤跳跃转移，且处理后的骨肉细胞瘤可用于免疫治疗，特别是对化疗失败或治疗方案有限的患者。Qing-Yu Fan等临床运用后，表明此术是治疗盆腔恶性骨肿瘤的有效方法。其缺点在于术中热损伤、消融范围难固定、术后病理性骨折等。柯晋等学者认为能结合计算机或机器人导航技术精确定位消融，在消融瘤体时避免热损伤。

氩氦刀冷冻术是通过快速升降温的方式灭活细胞，与传统体外液氮浸泡灭活再植法相比，其对温度及冷冻范围的可控性强，比开放性OS手术更简单、安全性更高。MWA虽消融效率高，但消融范围难控制，易产生额外损伤。而氩氦刀冷冻消融损伤较小，术中不需全身麻醉，即刻止痛，减小了风险。其并发症有类消融综合征、组织冻伤、脊神经损伤等。

高强度聚焦超声消融术（HIFU）是一种利用超声束聚在治疗范围内深度破坏组织结构的技术，聚焦处的超声强度高于聚焦外，因此能不损伤聚焦路径的组织结构，实现瘤段部精确消融，是一种安全无创的术式。Lian Zhang等临床运用后，表明该术能有效治疗实体肿瘤，有较好发展前景。但也有学者认为HIFU不适用于原发性骨肉瘤的治疗，还需大量临床应用及长期术后随访才可得出准确结论。

1.3 骨水泥填充术

骨水泥（PMMA）是临床较常用的一种重建方法，多用于人工关节的置换手术及瘤段切除后的肢体重建。骨水泥具有支撑作用，并降低肿瘤复发率[21]。骨水泥硬化过程中产生的热量能灭活肿瘤细胞。临床还将其与瘤体抑制剂结合，形成抗肿瘤骨水泥，用于骨肉瘤协同磁热疗、消融和化疗。Marcus Tonak等学者[22]曾用HDAC抑制剂加载骨水泥治疗骨肉瘤，表明此术可改善治疗效果。Bing Liang等[23]学者开发了一种新型骨水泥DOX/Fe3O4@PMMA，研究了其体外注射性能、磁热疗性能和协同治疗效果，并评估了生物安全性，能有效缩短手术时间，减小创伤，有较好治疗潜力。骨水泥填充术后续仍需技术创新进行改善。

计算机导航辅助手术

计算机导航辅助手术是近年临床较热门的方向，其能够提高手术的安全度、精确度，减小手术风险等。CAOS在某方面比传统手术更具优势，有巨大潜力及临床运用前景，能准确设定骨肿瘤切除的边界及对瘤段范围的组织结构进行功能重建。医学影像、人工材料及假体等技术发展，能减少肿瘤复发率、提高患者生活水平等。CAOS对术前、术中及术后患者的各项指标，手术过程等进行检测，引导术者对瘤段的精确切除。Wong等学者表明CAOS能提高术中准确性和安全性，发现CAOS可降低盆部骨肉瘤复发率[24]。CAOS的缺点包括术中时间长、费用昂贵等。其中一个缺点在于系统录入的解剖数据都是基于骨性解剖特点，对于复杂组织的切除仍需传统手术协助。一些学者认为其更适用于复杂的、不规则解剖部位的肿瘤切除，可提高复杂手术的安全性和准确性。

展望

手术治疗骨肉瘤对患者创伤较大，应结合患者情况，评价手术风险性。如何在术中简化程序、缩小皮肤创面、减少出血量以及手术时间，在术后降低复发率，减少并发症等是其发展方向。随着对骨肉瘤的研究，探索更有效的手术治疗方法，为患者提供更高的生活水平。

参考文献

[1] 张聘，樊根涛，赵建宁，等.自体双侧腓骨移植治疗股骨干骨肉瘤1例[J].中国矫形外科杂志，2017，25（17）：1631-1632.

[2] Mauffrey C，Barlow B，Smith W.Management of segmental bone defects[J]. J Am Acad Orthop Surg，2015，23（3）：143-153.

[3] 李胜，王威，李建军.骨肉瘤手术治疗方式的研究进展[J].山东医药，1002-266X（2018）32-0095-03.

[4] Costantino Errani ， Massimo Ceruso ， Davide Maria Donati，et al.Microsurgical Reconstruction With Vascularized Fibula and Massive Bone Allograft for Bone Tumors[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2019 Feb;29（2）：307-311.

[5] Ferguson J，Dudareva M，Riley N，et al.The use of a biodegradable antibiotic-loaded calcium sulphate carrier containing tobramycin for the treatment of chronic osteomyelitis：a series of 195cases[J]. Bone Joint J，2014，96（6）：829-836.

[6] 杨荣利， 徐万鹏， 郭卫等.特制半关节假体置换在儿童膝关节恶性骨肿瘤中的应用. 中国骨肿瘤骨病， 2005， 4（1）： 1-4.

[7] Tan PX，Yong BC，Wang J，et al.Analysis of the efficacy and prognosis of limb-salvage surgery for osteosarcoma around the knee [J]. Eur J Surg Oncol，2012，38（12）：1171-1177.

[8] 王晉，尹军强，邹昌业等.股骨上段恶性骨肿瘤的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2010年7月第24卷第7期。

[9] 王晋，尹军强，邹昌业等.股骨上段恶性骨肿瘤的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2010年7月第24卷第7期。

[10] Yu XC，Xu SF，Xu M，et al.Alcohol-inactivated autograft replantation with joint preservation in the management of osteosarcoma of the distal femur：a preliminary study[J]. Oncol Res Treat，2014，37（10） ： 554-560.

通讯作者

戴建国，南京中医药大学（仙林校区） 病理学与病理生理学系，13770325762，邮箱：jianguodai71@163.com

基金资助

江苏省高等教育教学改革研究课题（2017JSJG188）;江苏省研究生教育教学改革重点课题（JGZZ17-036）;江苏省教育科学"十三五"规划课题B-b/2020/01/15